Оценена эффективность применения сочетанной  лазеркоагуляции в комплексном лечении диабетической ретинопатии, осложненной макулопатией. Выяснили, что применение лазерного излучения длиной волны 578 нм или его сочетание с лазерным излучением длиной волны 532 нм позволяет стабилизировать зрительные функции при ПДР и  приводит к повышению остроты зрения в 1,5-1,7 раза  и уменьшению макулярного отека в 1,2 раза  — при ППДР.  

 

Наиболее тяжелым глазным проявлением сахарного диабета является поражение сетчатки — диабетическая ретинопатия[1, 2]. В настоящее время диабетическая ретинопатия является первой причиной необратимой слепоты среди трудоспособного населения развитых стран мира. Наиболее эффективным способом лечения диабетической ретинопатии на сегодняшний день остается своевременная лазеркоагуляция сетчатки, позволяющая снизить риск снижения зрения при клинически значимом макулярном отеке до  50%  [3]. Для того, чтобы вовремя и в полном объеме провести лазерное лечение, необходимо знать потребность в лазеркоагуляции при разных сроках заболевания и типах СД. До сих пор нет четкого представления об оптимальном количестве лазеркоагулятов, объеме, сроках проведения лазеркоагуляции, локализации и параметрах воздействия на сетчатку, которые необходимы для полноценного проведения лазерного лечения, позволяющего стабилизировать процесс [4].

Цель настоящего исследования: оценить эффективность применения сочетанной  лазеркоагуляции в комплексном лечении диабетической ретинопатии, осложненной макулопатией.

Материалы и методы. Лазерное лечение  проводилось в РЛОЦ Казахского НИИ глазных болезней с использованием лазера длиной волны  578 нм («Яхрома-мед») и неодимового лазера («Visulas») длиной волны 532 нм. Степень выраженности лазеркоагулятов оценивали по классификации L. Esperance.

Больные с непролиферативной стадией  диабетической ретинопатии (НПДР), осложненной макулопатией (42 больных – 76 глаз), были разделены на 2 группы в зависимости от проводимого лечения:

— 1 группе  (22 больных – 39 глаз) лазеркоагуляция проводилась с применением лазера длиной волны 578 нм;

— 2 группе  (20 больных – 37 глаз)  — с  применением лазера длиной волны 532 нм.

При наличии фокального отека проводилась фокальная лазеркоагуляция, при диффузном отеке, в том числе с наличием кистозных изменений – барраж макулы по типу решетки.

Оценка эффективности лазерного лечения проведена у 96 больных с препролиферативной стадией и у 54 – с пролиферативной стадией диабетической ретинопатии.

В зависимости от вида применяемого лазерного лечения больные с препролиферативной (ППДР) и пролиферативной стадией (ПДР) диабетической ретинопатии были разделены на 3 группы:

— больным I группы (46 больных – 87 глаз)  лазеркоагуляция проводилась с использованием лазера длиной волны 532 нм,

— больным II группы (52 больных – 99 глаз)  –  лазеркоагуляция проводилась лазером длиной волны 578 нм;

— больным III группы (52  больных – 92 глаза) —  проводилась сочетанная лазеркоагуляция с применением лазеров длиной волны 578 нм  и 532 нм.

Оценка эффективности лазерного лечения  основывалась на трех показателях: острота зрения, степень выраженности макулярного отека, оцениваемого на основании данных оптической когерентной томографии,  и наличия твердых экссудатов, выраженного в баллах (0 – отсутствие, 1 – в двух квадрантах макулярной области, 2 – в четырех квадрантах макулярной области, 3 – в фовеолярной области) [Родин С.С. с соавт., 2004.].  Срок наблюдения составил 2 года.

Результаты и обсуждение.

Анализ результатов проведения лазерного лечения больным с непролиферативной стадией диабетической ретинопатии показал, что повышение остроты зрения (ОЗ) имело место как у больных с фокальным, так и с диффузным отеком в  обеих группах. Однако у больных  2 группы  через неделю после проведенной лазеркоагуляции ОЗ была ниже исходных показателей на 25% при фокальном отеке и на 20% — при диффузном, тогда как у пациентов 1 группы показатели ОЗ в указанные сроки не менялись. Показатели оптической когерентной томографии  (ОСТ) у больных 1 группы в эти же сроки имели тенденцию к незначительному повышению, тогда как у больных 2 группы толщина сетчатки в макулярной зоне превышала исходные показатели на 9% при фокальном отеке и на 16,7% — при диффузном. У больных обеих групп как при фокальном, так и при диффузном отеке отмечено повышение остроты зрения в сроки наблюдения до 6 месяцев. При этом установлено уменьшение диффузного отека на 14,1%  в первой группе и на 13,3% — во второй.  У больных первой группы ОЗ сохранялась на достигнутом уровне  в сроки наблюдения до двух лет, тогда как у больных  второй группы имело место ее снижение. У больных 1 группы толщина сетчатки в макулярной зоне  имела тенденцию к повышению, но средние показатели  оставались  на исходном уровне,  тогда как  у больных 2 группы отмечено усиление отека выше исходных показателей. Увеличение среднего показателя толщины сетчатки в макулярной зоне было обусловлено прогрессированием или развитием кистозного отека (в отдельных случаях толщина сетчатки превышала 650 микрон), что потребовало дополнительного проведения операции аутолимфодренирования и повторной лазеркоагуляции. Высокие результаты лазерного лечения у больных с фокальным отеком в обеих группах можно объяснить ранним проведением ЛК, а также тем, что отек в макулярной области не превышал 250 микрон.

Оценка результатов лазеркоагуляции у больных ППДР и ПДР показала, что  у  больных  ППДР I группы в ранние сроки после лазеркоагуляции (7 дней) отмечалось снижение средних показателей ОЗ (на 33,3% и 50% соответственно),  тогда как у больных II и III групп  ОЗ не менялась. Через  6 месяцев у  больных ППДР II и III групп ОЗ  повысилась в 1,5 раза, через  12 месяцев — в 1,7 раза по отношению к исходным данным, тогда как у больных I группы снизилась в среднем на 25%  (до исходных показателей).

Средние показатели ОЗ у больных с препролиферативной стадией  I группы оставались на уровне исходных в сроки наблюдения до двух лет,  тогда как у больных II и III групп  имели тенденцию к повышению.

В ранние сроки наблюдения ОЗ у больных ПДР I группы сохранялась стабильной, у больных II и III групп  имело место повышение ОЗ . В сроки наблюдения до двух лет у больных  пролиферативной стадией I группы отмечалось снижение ОЗ, у больных II и III групп – стабилизация изучаемого показателя.

Толщина сетчатки в  макулярной области у больных первой группы как при ППДР, так и при ПДР в сроки наблюдения до 1 месяца имела тенденцию к снижению с последующим увеличением изучаемого показателя до исходных данных. У больных ППДР второй группы толщины сетчатки в  макулярной зоне уменьшались на 10%; третьей группы – на 20%. У больных с ПДР в этих же группах имела место незначительная  тенденция к уменьшению макулярного отека.

После проведенной лазеркоагуляции частичное рассасывание твердых экссудатов, занимающих площадь не более двух квадрантов, отмечено на 7 глазах у больных  I группы, 15 — II группы и  17 —  III группы. При наличии твердых экссудатов на площади более двух квадрантов их частичное рассасывание отмечено на 3, 11 и 14 глазах  соответственно. При локализации твердых экссудатов в фовеолярной зоне их рассасывания у обследованных пациентов не выявлено.

Прогрессирование диабетической ретинопатии отмечено в 35,6%  (31 глаз) у больных I группы,  в 29,3%  (29 глаз)  — II группы,  в 27,2% (25 глаз)  — III группы.

На рисунках 1, 2 представлены данные оптической когерентной томографии больного с препролиферативной стадией диабетической ретинопатией с отечной макулопатией до и после применения лазерного излучения длиной волны 578 нм.

Рисунок 1- Данные оптической когерентной томографии больного с препролиферативной стадией диабетической ретинопатии до применения лазерного излучения длиной волны 578 нм

Рисунок 2 - Данные ОСТ больного препролиферативной стадией диабетической ретинопатии с отечной макулопатией после применения лазерного излучения длиной волны 578 нм.

 

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что проведение лазеркоагуляции с использованием лазерного излучения длиной волны 532 нм у больных ППДР и ПДР, осложненной макулопатией, позволяет стабилизировать зрительные функции. Применение лазерного излучения длиной волны 578 нм или его сочетание с лазерным излучением длиной волны 532 нм позволяет стабилизировать зрительные функции при ПДР и  приводит к повышению остроты зрения в 1,5-1,7 раза  и уменьшению макулярного отека в 1,2 раза  — при ППДР.

Выводы. Эффективность сочетанного применения лазера длиной волны 578 и 532 нм в лечении больных с различными стадиями диабетической ретинопатии, заключающегося в проведении лазеркоагуляции центральной зоны сетчатки лазером длиной волны 578 нм при мощности излучения 120-220 мВт, экспозиции -0,1-0,2 секунды, диаметре коагулята 100-200 микрон, расстоянии от центра фовеа – 300-500—микрон, количестве коагулятов – 200-350.  Последующие сеансы ЛК (2-3 сеанса)  проводятся с интервалом 3-8 дней с использованием лазера длиной волны 532 нм при мощности излучения 140-220 мВт, экспозиции — 0,1-0,2 секунды, диаметре коагулята100-200 микрон, расстоянии между коагулятами 1-1,5 диаметра коагулята, количестве коагулятов – 250-1000.

Литература

  1. Шадричев Ф.Е. Диабетическая ретинопатия // Современная оптометрия. – 2008. – №4. – С. 36 – 42.
  2. Южаков A.M. Основные направления в ликвидации устранимой слепоты в Российской Федерации // Ликвидация устранимой слепоты: всемирная инициатива ВОЗ: матер. Росс. межрегион. симпозиума. – Москва, 2003. – С. 27-31.
  3. Шадричев Ф.Е. Диабетическая ретинопатия // Современная оптометрия. – 2008. – №4. – С. 36 – 42.
  4. Миленькая Т.М. Диагностика, профилактика и лечение диабетической ретинопатии у больных с ИЗСД: дисс. … док.мед.наук. – Москва, 2005. – 184с.

 

Қант диабетті ретинопатиялы ауруларға макулопатияны лазеркоагуляциялауды қосарластыра пайдалану

Үмбетиар А. Б.

Макулопатиямен асқынған кант диабетті ретинопатиянны комплексті емдеуде қолданылатын лазеркоагуляцияны қосарластыра пайдаланудың жиімдімгі анықталды. Әсіресе, диабетті ретинопатияның продуктивті сатыларын лазеркоагуляциялау 532нм. және 578нм. толқын ұзындығындағы сәулелермен қыарластыра жүргізілгенде тиімділігі артады, көру қызметі тұрақтанады, көру жітілігі 1,5- 1,7есе жоғарылайды, макуланаң ісінді 1,2 есе төмендейді.

Appication of combined with lazerokoagulation for maculopathy in patients with diabetic retinopathy

Umbetiar  Almas

The efficiency of the use of combined laser coagulation in treatment of diabetic retinopathy, maculopathy complicated. Found that the use of laser radiation wavelength of 578 nm or its combination with laser wavelength of 532 nm allows to stabilize visual function in the PRD and increases visual acuity in 1,5-1,7 times and a decrease in macular edema in 1,2 times — when PPDR.

Применение сочетанной лазерокоагуляции при макулопатии у больных с диабетической ретинопатией

А.Б. Умбетиар

КазНИИ глазных болезней, Алматы

Поисковые слова: