Предоперационная подготовка и анестезиологическая тактика у новорожденных детей с хирургической патологией

07 Oct 2011

В статье приводится особенности и сроки предоперационной подготовки, объемы интраоперационной инфузионной терапии, состав инфузионно-трансфузионных растворов, анестезиологическая тактика на основе многокомпонентной анестезии с использованием недеполяризующих мышечных релаксантов у новорожденных детей c пороками развития мочевыделительной системы, объемными образованиями различной локализации, пороками желудочно-кишечного тракта и грудной полости.

 

Несмотря на разработку новых технологий, широкое внедрение новых методов лечения в хирургию и интенсивную терапию новорожденных результаты лечения в Республике не всегда остаются удовлетворительными. Причины высокой летальности определяются поздним обращением рожениц, низким уровнем осведомленности населения, недостаточной квалификацией и трудностями пренатальной диагностики пороков, наличие сопутствующей патологии (недоношенность, синдром дыхательных расстройств, множественные врожденные пороки, в частности врожденные пороки сердца, перинатальное поражение ЦНС, внутрижелудочковые кровоизлияния -ВЖК). Кроме того, на течение анестезии и интенсивной терапии влияют особенности основного заболевания: тяжелая дыхательная недостаточность вследствие гипоплазии одного или обоих легких с высокой легочной гипертензией и нестабильностью гемодинамики при диафрагмальных грыжах; увеличение внутрибрюшного давления после хирургической коррекции пороков развития передней брюшной стенки и при лапароскопических операциях, большие потери жидкости с поверхности кишечника, высокий риск инфицирования и гипотермии при пороках желудочно-кишечного тракта; развитие аспирационной пневмонии, нарушения гемодинамики и газообмена, связанные с особенностями хирургической техники при проведении торакальных операций (атрезия пищевода, диафрагмальная грыжа).

Учитывая недостаточную освещенность вопросов ведения новорожденных с хирургической патологией, особенности предоперационной подготовки, сроки оперативного вмешательства, объемы интраоперационной инфузионной терапии, особенности анестезиологического обеспечения и другие вопросы, представляется опыт лечения новорожденных с хирургической патологией, находившихся на стационарном лечении в отделении хирургии и интенсивной терапии Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии им. Кулакова г. Москва.

Статистический анализ данных выполнялся с использованием ППП «Statistica 6.0» (Stat.Soft, Inc.,США). Количественные признаки, имевшие нормальное распределение, описывались средними и среднеквадратическими отклонениями (М±σ); не имевшие нормального распределения – медианами и квартилями (Ме [Q1;Q2]). Для количественных признаков сравнение несвязанных групп проводилось с использованием непараметрического теста Манна-Уитни (U-test). Различия считались статистически значимыми при достигнутом уровне значимости р<0,05.

В исследование вошли 231 новорожденный из них 27 недоношенных детей (12%). В зависимости от вида порока больные были разделены на четыре группы. Возраст новорожденных детей, длительность анестезии и оперативного вмешательства представлены в таблице 1.

Возраст на момент операции был минимальным у детей с пороками развития передней брюшной стенки (гастрошизис и омфалоцеле) и составил в среднем три часа. Максимальным — у детей с пороками мочевыделительной системы и объемными образованиями – 12 суток.

 

Таблица 1. Возраст новорожденных детей, длительность анестезии и операции

Группа

Возраст на момент операции

Me [Q1:Q2]

Длительность анестезии

(мин)

M±σ

Длительность операции

(мин)

M±σ

I

Пороки развития мочевыводящих путей

13 [10;14]сутки

127±50

85±35

II

Объемные образования различной локализации

8 [5; 10] сутки

130±43

88±38

III

Кишечная непроходимость

13 [4; 24] часы

127±40

90±35

Омфалоцеле, гастрошизис

3 [3; 8] часы

85± 50

44± 25

IV

Диафрагмальная грыжа

2 [1,5; 3] сутки

88±24

75±22

Атрезия пищевода

1,2 [1; 2] сутки

147±36

112±33

Кистозная мальформация легких

7 [3; 7 ] сутки

114±37

73±25

 

В I группу вошли 43 новорожденных с пороками развития мочевыводящих путей. Из них 29 мальчиков (67%) и 14 девочек (33%). Виды и количество оперативных вмешательств представлены в таблице 2.

 

Таблица 2. Виды и количество оперативных вмешательств у новорожденных детей I группы

Проведенные операцииКоличество операций

%

пластика пиелоуретрального сегмента по Хаинс-Андерсену- Кучера

11

26

уретеронеоцистоимплантация по Коэну

12

28

нефрэктомия

16

37

геминефрэктомия

4

9

Всего

43

100

 

Вторую группу составили новорожденные дети с объемными образованиями различной локализации. Всего в данной группе обследован 41 ребенок, из них 15 мальчиков (37%), 26 девочек (63%). Виды и количество операций представлены в таблице 3.

 

Таблица 3. Виды и количество оперативных вмешательств у новорожденных детей II группы

Проведенные операции

Количество операций

%

Лапароскопическое удаление придатков матки

8

19

Лапароскопическое удаление кисты яичника

5

12

Лапароскопическая оварицистэктомия

1

2

Удаление лимфангиомы области шеи

6

15

Удаление объемного образования забрюшинного пространства

11

27

Удаление тератомы крестцово-копчиковой области

10

25

Всего

41

100

 

Все обследованные дети I и II групп были с физиологическим течением раннего периода адаптации, без неврологических нарушений и соответствовали III классу ASA. Оперативное вмешательство проводилось в плановом порядке после необходимого комплекса лабораторно-инструментальных методов обследования. В 1 случае у ребенка второй группы в виду имеющегося разрыва оболочек тератомы крестцово-копчиковой области, возникшего при извлечении ребенка при кесаревом сечении, высокого риска инфицирования и кровотечения, операция проведена в экстренном порядке в течение первых 3-х часов жизни.

В Ш группу вошли новорожденные с врожденными пороками желудочно-кишечного тракта (атрезии кишечника) и передней брюшной стенки (гастрошизис, омфалоцеле). Клиническое исследование выполнено у 103 новорожденных (мальчиков – 66 (64%), девочек – 37 (36%)). Множественные врожденные пороки развития (МВПР) были диагностированы у 19 детей (19,6%), в сочетании с синдромом Дауна у 5 детей и врожденным пороком сердца у 4 новорожденных.

Новорожденные данной группы соответствовали IV-V классу ASA.

Всем детям проводился необходимый комплекс лабораторно-диагностических методов обследования. Длительность предоперационной подготовки у новорожденных с кишечной непроходимостью зависела от вида и уровня непроходимости. При острой хирургической патологии (подозрение на странгуляционную кишечную непроходимость) предоперационная подготовка ограничивалась 40-60 минутами с проведением инфузионной терапии в объеме 15-20 мл/кг/час, коррекции гемодинамики, КОС, респираторной поддержкой при наличии показаний, антибактериальной, гемостатической терапии и обезболиванием. При низкой кишечной непроходимости предоперационная подготовка проводилась в течение 12-24 часов, которая включала весь перечисленный комплекс мероприятий п с дополнительными диагностическими исследованиями.

При высокой кишечной непроходимости операция проводилась на 1-3 сутки, после клинико-лабораторного обследования ребенка и коррекции водно-электролитных нарушений (инфузионная терапия в объеме 90-100 мл/кг/сут) с постоянной аспирацией желудочного содержимого и исключением энтерального кормления.

Предоперационная подготовка у новорожденных с пороками развития передней брюшной стенки проводилась в среднем в течение 4,8±2,5 часов у новорожденных с гастрошизисом и 23,5±14,9 часов у больных с омфалоцеле. В задачи предоперационной подготовки входило восполнение объема циркулирующей крови (до адекватного диуреза 1-2 мл/кг/ч), стабилизация гемодинамических показателей и функций дыхания, коррекция кислотно-основного состояния, улучшение микроциркуляции. С целью предупреждения инфицирования, травмирования и высыхания кишечных петель их помещали в стерильный пластиковый контейнер и укрывали стерильной повязкой сразу после рождения ребенка.

В IV группу вошли 44 новорожденных ребенка с пороками развития грудной полости. Клиническая характеристика детей IV группы в зависимости от патологии, виды и количество оперативных вмешательств представлены в таблице 4.

 

Таблица 4. Характеристика детей IV группы (M±σ)

ГруппаКол-во детейМасса тела,гр.

Пол

Оценка по Апгар на 1 минутеОценка по Апгар на 5 минуте
донош.недон.

м.

ж.

Диафрагмальная грыжа2433084,6±579,3917104,77±1,617±1,05
Атрезия пищевода832883,55±617,12656,4±1,858±1,09
Кистозная мальформация легких63400,40±298,52427,8±1,048,6±0,48
Всего:3862717

 

Множественные пороки развития диагностированы у 6 детей с диафрагмальными грыжами.

Самой тяжелой категорией пациентов данной группы были новорожденные с диафрагмальной грыжей со средней оценкой по шкале Апгар на 1 минуте 4,77±1,61 балла. После рождения все они переводились на ИВЛ с предварительной установкой назогастрального зонда с целью декомпрессий желудка. 10 детям в предоперационном периоде проводилась ВЧО ИВЛ в виду тяжелой дыхательной недостаточности (37%) с ингаляций оксида азота 9 детям от 20 до 40 ррм (33%). Показаниями для перевода на высокочастотную вентиляцию были следующие параметры: нарастание дыхательного ацидоза при Ррeak≥30 см H2O, выраженная гипоксемия при FiO2 1,0, повышение индекса оксигенации (OI = MAP x FiO2 x 100%/PaO2) ≥ 12, для начала ингаляции оксида азота OI>20-25. Для синхронизации с респиратором и исключения участия дыхательной мускулатуры использовалось сочетание различных комбинаций препаратов: бензодиазепины (мидазолам 0,05-0,1 мг/кг) у 11 новорожденных (41%), опиоиды (фентанил 5-10 мкг/кг, промедол 0,5 мг/кг) у 20 (74%), недеполяризующие миорелаксанты (атракуриум бесилат 0,6 мг/кг) у 16 детей (59%).

Для уменьшения право-левого сброса через фетальные коммуникации проводилось поддержание системного артериального давления выше давления в легочной артерии, с использованием инотропных препаратов: добутамин (5-20 мкг/кг/мин), допамин (5-15 мкг/кг/мин), адреналин (0,05-0,5 мкг/кг/мин). Сочетание инотропных препаратов отражено в рисунке 1. Тяжелая легочная гипертензия отмечалась у 9 детей (33%). В комплексе предоперационной подготовки проводилась инфузионная терапия 91,5±8,9 мл/кг/сут, антибактриальная и гемостатическая терапия. Критериями готовности к оперативному вмешательству были стабильная гемодинамика в течение 12 часов (среднее артериальное давление выше 50 мм.рт.ст), дыхательные функции (SpO2≥90%, при FiO2-0,5-0,6, компенсированное кислотно-основное состояние, адекватный диурез 1-2 мл/кг/ч. В предоперационном периоде умерло 4 детей (15%), причиной смерти были выраженная легочно-сердечная недостаточность на фоне высокой легочной гипертензии (эти дети не вошли в группу исследования). В послеоперационном периоде умерло 3 новорожденных детей (11%) на 18±4,24 сутки, причиной смерти была прогрессирующая легочно-сердечная недостаточность. Новорожденные данной группы соответствовали V классу ASA.

Рис.1 Сочетание инотропных препаратов у новорожденных детей с диафрагмальными грыжами

У больных с атрезией пищевода предоперационная подготовка заключалась в уменьшении аспирационного синдрома (возвышенное положение тела, постоянная аспирацию слизи из ротоглотки), в проведении инфузионной, антибактериальной и гемостатической терапия. Нарастание дыхательной недостаточности у 5 детей требовало перевода на ИВЛ. Предоперационная подготовка проводилась в течение 1-2 суток, критериями готовности к операции были стабильная гемодинамика, компенсированное кислотно-основное состояние, адекватный диурез. Новорожденные данной группы соответствовали IV-V классу ASA.

Из 10 новорожденных с атрезией пищевода трое детей имели «Vater» ассоциацию, один ребенок множественные пороки развития (болезнь Дауна, ВПС).

У детей с кистозными мальформациями легких не отмечалось признаков дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности. Операция проводилась в плановом порядке после необходимого комплекса лабораторно-инструментальных методов исследования. Новорожденные данной группы соответствовали IV классу ASA.

Всем детям четырех групп во время операции проводилась принудительная вентиляция легких наркозно-дыхательным аппаратом «Primus» (Drager), с подбором параметров, обеспечивающих нормальный газообмен (SрO2 в пределах 96-97%, ДО-19-21 мл) с исходными значениями: ЧД-34-35 в минуту, пиковым давлением вдоха (Ррeak) 17-18 см. вод. ст., положительным давлением в конце выдоха (РЕЕР) 2,5-3,0 см.вод.ст., c при концентрацией кислорода во вдыхаемой смеси 40-50%.

10 новорожденным с диафрагмальными грыжами проводилась ВЧО ИВЛ аппаратом Sensors Medics 3100A.

Наиболее существенные изменении в механике дыхания во время операции нами выявлены в группе детей с торакальной патологией, которые характеризовались снижением МВЛ, податливости, максимально выраженные к 20 минуте операции, связанные с компрессией легочной ткани. В отдельных случаях это требовало остановки оперативного вмешательства, повышения FiO2 с проведением ручной вентиляции до улучшения газообмена. У новорожденных с атрезией пищевода после закрытия трахео-пищеводного свища отмечена нормализация параметров вентиляции.

Во всех четырех группах детей была проведена многокомпонентная анестезия на основе наркотического аналгетика (0,005% фентанил), ингаляционного или внутривенного анестетика (мидазолам или ГОМК) и мышечного релаксанта (пипекурония бромида или атракуриума бесилата). В 10% анестезий мышечные релаксанты не использовались.

При проведении многокомпонентной анестезии в зависимости от патологии доза наркотического аналгетика 0,005% фентанила изменялась: минимальные значения были в первой и второй группе, максимальные у детей с торакальной патологией. Дозы анестетиков и недеполяризующих мышечных релаксантов по группам представлены в таблице 5.

В таблице 6 представлен средний объем интраоперационной инфузионной терапии и процентный состав инфузионно-трансфузионных растворов.

Учитывая характер патологии, наибольший объем инфузионной терапии для адекватного восполнения объема циркулирующей крови, уменьшения текущих патологических потерь, нормализации электролитного баланса и кислотно-основного равновесия проводился у детей с пороками развития ЖКТ. В качестве стартового раствора использовали 5% раствор глюкозы в сочетании с физиологическим раствором в соотношении 1:1. В 70% использовали растворы гидроксиэтилкрахмала (ГЭК) – 6% инфукол, учитывая его высокий волемический эффект (1.0 и более) и больший период полувыведения при относительно небольшом количестве побочных реакций.

Таблица 5. Анестезиологическое обеспечение и дозы анестетиков у новорожденных четырех групп (M±σ)

ГруппаФентанил

мкг/кг/чМидазолам

мг/кгГОМК

мг/кгАтракуриум бесилат, мг/кг/чПипекурониум бромид, мг/кг/чI9,6±5,10,2±0,1

0,5±0,10,07±0,02II10,9±2,90,2±0,197,2±2,70,6±0,2-III16,3±7,50,2±0,197,6±3,10,7±0,3-IV18,5±8,10,25±0,198,8±1,70,7±0,20,07±0,01

 

 

 

Таблица 6. Интраоперационный объем инфузионной терапии

Группа

Объем инфузионной терапии, мл/кг/ч

М±σ

ГЭК 6%

Компоненты крови

Альбумин

СЗП

Эр масса

I , II

18,3±8,3

46%

15%

8%

6%

III

26,1±8,2

71%

31%

13%

IV

23,5±9,1

56%

28%

8%

 

При наличии показаний для быстрого восполнения ОЦК и с гемостатической целью использовали препараты крови.

Заключение: при сравнительном анализе обследованных детей в предоперационном периоде наиболее благоприятной группой в плане анестезиологического риска были новорожденные с пороками развития МВС и объемными образованиями различной локализации (I и II группа). Тяжесть состояния новорожденных детей с пороками развития ЖКТ и передней брюшной стенки определялась водно-электролитными и метаболическими нарушениями, текущими патологическими потерями через желудочно-кишечный тракт и с поверхности кишечных петель, риском инфекционных осложнений, наличием в группе недоношенных детей, МВПР, срочным характером оперативных вмешательств.

Новорожденные дети с пороками развития грудной полости, в частности дети с диафрагмальными грыжами были самой тяжелой группой пациентов хирургического профиля. Это было обусловлено дыхательной недостаточностью вследствие гипоплазии легочной ткани и легочной гипертензией, гемодинамической нестабильностью, с потребностью в возрастающих дозах инотропных препаратов. Оптимальная предоперационная подготовка со стабилизацией параметров гемодинамики и газообмена способствовала удовлетворительному течению анестезии. Учитывая, что при операциях на грудной клетке легочная ткань является объектом приложения как хирургической, так и анестезиологической агрессии [Кассиль В.И., 2004], которая в условиях скомпрометированной гемодинамики может привести к декомпенсации и интраоперационным осложнениям, использование возможностей современных методов интенсивной терапии (ВЧО ИВЛ, ингаляции оксида азота) стало одним из путей решения адекватной оксигенации.

Во время проведения анестезиологического обеспечения и в раннем послеоперационном периоде в четырех исследуемых группах осложнений и неблагоприятных исходов не было. Таким образом, представленный опыт лечения новорожденных, возможно, позволит анестезиологам, неонатологам и детским хирургам, занимающихся проблемами интенсивной терапии и хирургической коррекции врожденных пороков улучшить результаты лечения и выхаживания столь тяжелого и непростого контингента больных.

 

Хирургиялық ақаулармен туылған нәрестелерді операцияға дайндау және анестезияны жүргізу жолдары

А.Д.Сепбаева

Мақалада, несеп жүйесінің даму ақаулары, көлемді ісіктері, асқазан-ішек жолдарының және кеуде қуысының даму ақаулары бар нәрестелерге операция алды даярлық және интраоперациялық инфузиялық ем көлемі, инфузия-трансфузиялық ерітінді құрамы, деполяризациялық емес релаксантты және көп компонентті анестезия жасау кезіндегі анестезиологиялық тактикасы корсетілген.


Preoperative preparation and anesthetic tactics for newborns with surgical pathology

Anar D. Sepbaeva

The article is giving the peculiarities and terms of preoperative preparation, intraoperative fluid management, structure of solutions and anesthetic management on in basis intravenous anesthetics and analgesics with nondepolarizing muscle relaxants of newborns with congenital renal and urologic malformations, tumors of various localization, abdominal and thoracic malformations requiring the surgical correction.

Предоперационная подготовка и анестезиологическая тактика у новорожденных детей с хирургической патологией

А.Д.Сепбаева

Казахский национальный медицинский университет им. С.Д.Асфендиярова

Новости

Все


Видео


Фото

Научно-практический медицинский журнал Вестник КазНМУ

Научные публикации, статьи, доклады, рефераты, диссертации, новости медицины, исследования в области фундаментальной и прикладной медицины, публикации журнала "Вестник КазНМУ" и газеты "Шипагер".


ISSN

ONLINE ISSN 2524 - 0692

PRINT ISSN 2524 - 0684


Полезные базы данных

Google ScholarElibrary.ruCyberleninka


О журнале

Описание журналаРедакция журналаСМИ о насРекомендуемые издания


Казахский Национальный Медицинский Университет имени С.Д. Асфендиярова

© 2021 КазНМУ