Posted by & filed under Вестник КазНМУ, Русский, Хирургия.

В работе представлены современные аспекты развития комбини-рованного лечения больных раком молочной железы с применением органосохраняющих методик. Доказано, что следуя четким критериям отбора и основываясь на объективных факторах прогноза, возможно расширить показания к органосохраняющим резекциям молочной железы без повышения риска рецидивирования заболевания. 

 

В программе комбинированного лечения с применением неоадъювантной химиотерапии (НАХТ) в последние годы возможность выполнения органосохраняющих операций при раке молочной железы (РМЖ) T2-3N0-2M0 оценивается, как одно из прогрессивных направлений развития современной онкомаммологии [1,2,3]. Однако D.Wallwiener с соавт. сообщают о повышении в 6-7 раз частоты ререзекций и мастэктомий по сравнению с их частотой при лечении РМЖ на ранних стадиях. Причиной повторных операций были элементы остаточной опухолевой ткани, определяемые в краях резецированного образца или рецидивы [4].

Визуальное исчезновение опухоли либо уменьшение её размеров еще не говорит об отсутствии микроскопических очагов жизнеспособных опухолевых клеток в зоне исходного поражения. Кроме того, достаточно резистентным к ХТ оказывается внутрипротоковый компонент опухоли. Это объективные причины трудностей в оценке объёма удаляемых тканей и повышении частоты локальных рецидивов после эффективной ХТ и органосохраняющих операций.

По данным Wolmark N. et al. [5] в исследование (National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project B-18)  включено 1523 больных операбельным РМЖ. В предоперационном периоде проводилось 4 курса  НАХТ по схеме АС. По результатам 5-летних наблюдений показатели общей и безрецидивной и выживаемости в сравниваемых группах не имели достоверных отличий. У пациенток с полной морфологической регрессией опухоли после НАХТ наблюдались наивысшие показатели общей и безрецидивной. В группе больных с НАХТ чаще выполнялись органосо-храняющие операции по сравнению с группой больных, получавших адъювантную химиотерапию (67,8% и 59,8% соответственно). Частота локальных рецидивов после лампэктомии была несколько выше при НАХТ (7,9% и 5,8% соответственно, р=0,23). При 9-летнем наблюдении все законо-мерности сохранились, частота местных рецидивов после лампэктомии в группах составила 10,7% и 7,6% (р>0,05).

В своей работе U.Veronesi et al. [1] отмечают, что у 90% больных при размере опухоли более 3 см НАХТ привела к ее выраженной регрессии, позволившей выполнить квадрантэктомию. При этом, местный рецидив после квадрантэктомии наблюдался в 6%, а после мастэктомии – в 22% случаев, что, по-видимому, было связано с исходными биологическими особенностями опухолей и степени их чувствительности к НАХТ. Авторы отмечают, что выполнение органосохраняющих операций после НАХТ имеет ряд особенностей. С целью точной идентификации остаточной опухоли рекомендуют маркировать её исходную локализацию с помощью кожной татуировки. Необходимо иссекать все участки ткани, имеющие микрокальцинаты. Морфологическое исследование должно включать микроскопическую оценку состояния краёв иссекаемой ткани молочной железы.

S. Barni et al. [2] в качестве предоперационной монохимиотерапии использовали эпидоксорубицин. Больным РМЖ II-IIIa стадии (n=100) препарат вводили в дозе 120 мг/м² внутривенно 3 раза через 21 день. Органосохраняющую операцию выполнили 71 больной, радикальную мастэктомию (РМЭ) – 29. При средней длительности наблюдения 36 мес. рецидив после органосохраняющей операции развился у 8% больных.

M.Zambetti et al. [3] 88 больным местно-распространённым РМЖ в качестве предоперационного компонента лечения проводили НАХТ препаратомы доксорубицин (n=47) и эпидоксорубицин (n=41) по 3 курса с достижением клинического эффекта в 70% случаев. Прооперированы 84 пациентки: 56 выполнена модифицированная РМЭ, 28 – квадрантэктомия. Квадрантэктомию применяли при небольшом размере остаточной опухоли и отсутствии признаков местного распространения и мультицентричности. После операции больные получали адъювантную химиотерапию по схеме СMF (6 курсов) и лучевую терапию. 4-летняя безрецидивная выживаемость больных этой группы составила 50%; в группе больных, имевших N2 и/или отек кожи, занимающий более 1/3 поверхности молочной железы, этот показатель составил 38%. Частота местного рецидива, как первого проявления возврата болезни составила 6% при обеих операциях. Считают, что в отдельных случаях органосохраняющие операции можно выполнять без повышения риска местного рецидивирования.

По нашим данным выполнение органосохраняющих операций у 28 боль-ных (РМЖ T2-3N0-2M0, НАХТ, остаточная опухоль до 2 см) не сопровож-далось местными рецидивами при средней длительности наблюдения 36 мес.

Сравнительный анализ частоты местных рецидивов – один из основных критериев адекватности органосохраняющих операций. Местный рецидив после органосохраняющих операций, выполненных при эффективной НАХТ и регрессии опухоли, исходно превышающей 3 см, в наблюдениях U.Veronesi et al.  [1] и M.Zambetti et al. [3] составил 6%, S.Barni et al.  [2] – 8%, N. Wolmark et al. (5) – 11%.

Заключение. Эффективное органосохраняющее лечение рака молочной железы T2-3N0-2M0 требует содружественной работы онкологов терапев-тического и хирургического звена. При этом, хирург обязан проводить динамический осмотр – обязательно первичный осмотр больной перед НАХТ и четко представлять, что через несколько месяцев ситуация может существенно измениться, когда опухоль достаточно больших размеров может исчезнуть, оставив микроскопические островки, в этих условиях нужно будет выполнить органосохраняющую операцию и добиться чистоты краёв резекции. Поэтому предложения по маркировке исходных границ опухоли чрезвычайно актуальны. Необходимо также помнить о противопоказаниях к органосохраняющим операциям (размер остаточной опухоли более 3 см, исходные признаки мультицентрического роста, признаки внутрипротоко-вого роста опухоли, признаки распространения опухоли на кожу).

Литература

  1. Veronesi U., Bonadonna G., Zurrida S., et al. Conservation surgery after primary chemotherapy in large carcinomas of the breast. Ann. Surg., 1995,222,5, 612-618.
  2. Barni S., Piazza E., Frontini L. et al. Three-year survival and relapse after neoadjuvant high dose epidoxorubicin (EPI) in stage II-IIIa breast cancer. Proc. ASCO, 1997, v.16, 556.
  3. Zambetti M., Oriana S., Terenziani M., et al. Combined modality treatment in locally advanced breast cancer (LABC) with anthracycline primary chemotherapy (PC). Proc. ASCO, 1997, v.16, 699 (abstract).
  4. Wallwiener D., Haas R., Solomayer E.F., et al. Problem analysis and perioperative management after neoadjuvant chemotherapy (NACT) for locally advanced breast cancer (LABC) – matched pairs analysis (n=152) and first results of neoadjuvant high-dose chemotherapy (HD-NACT). Proc. ASCO, 1997, v.16, 694 (abstract).
  5. Wolmark N., Wang J., Mamounas E., et al. Preoperative chemotherapy in patients with operable breast cancer: nine-year results from National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project B-18 // J. Natl. Cancer Inst. Monogr. 2001. Vol. 30. P. 96-102.

 

Сүт безі рагының ағзасақтаушы операциялары кезіндегі қосарланған емі

Танжарыков Е.С.

Сүт безі рагының қосарланған емінде ағза сақтаушы операцияларында заманауи тәсілдер көрсетілген.Объективті факторлардың болжамына және нақты іріктелу критерийлеріне негізделе отырып сүт безінің ағза сақтаушы операциясының асқыну мүмкіншілігін жоғарлату мәліметтері дәлелденген.

Organ-conservating operations in combine treatment of breast cancer patients

E. Tanzharykov

In the study presented current aspects of combine treatment of breast cancer patients with use of the organ-conservating method. According to the study results evident, that following to the clear criteria of selection and base on the objective factors of prognosis allows to expand indications to organ-conservating resections of breast without increase of the risk of disease relapse.

Органосохраняющие операции при комбинированном лечении больных раком молочной железы

Танжарыков Е.С.

Городской онкологический диспансер г. Алматы

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *