Одним из наиболее сложных разделов современной анестезиологии является кардиоанестезиология. Успешное развитие кардиохирургии позволило существенно снизить госпитальную летальность после операций на сердце. Очевидно, что для пациентов с острым коронарным синдромом актуальными остаются проблемы, связанные, с одной стороны, с высоким операционно-анестезиологическим риском, а с другой – с адекватной защитой организма от тяжелой хирургической травмы. Именно эти обстоятельства и определяют необходимость оптимизации методов анестезии.

Цель исследования: разработка алгоритма введения анестезии пациентов с острым коронарным синдромом.

Материалы и методы исследования: Нами было проанализировано 100 пациентов с острым коронарным синдромом. Средний возраст составил 59 лет. Подавляющее большинство больных  составили мужчины – 74 (74%).

Клинико-анамнестическая характеристика больных представлена на рис. 1, 2. Объем оперативного вмешательства с ИК и без ИК представлено на рис. 3.

Всем больным осуществлялась внутривенная анестезия с искусственной вентиляцией легких по эндотрахеальной методике. Накануне в отделении проводили пункцию и катетеризацию кубитальной вены. Премедикация включала в себя за 30 минут до подачи больного в операционную введением препарата морфинового ряда (промедол 20 мг).

В операционной, производили пункцию и катетеризацию лучевой артерии и яремной или подключичной вены с последующей инфузией кристаллоидного раствора. Индукция анестезии: 6 мг ардуан,  брюзепам 0,1 мг/кг, фентанил 0,2 – 0,4 мг, рекофол 400-800 мг/ч (6,8-13,3 мг/мин), кетамин 1-1,5 мг/кг. После утраты сознания на фоне вспомогательной ИВЛ, дыхательно-наркозным аппаратом Fabius plus фирмы Draeger (Германия), 100% кислородом через маску и наступления миорелаксации производилась оротрахеальная интубация. Поддержание анестезии осуществлялось внутривенной непрерывной инфузией рекофола 80-160 мг/ч (1,3-2,6 мг/мин). Анальгезия и нейровегетативная защита достигалась за счет введения фентанила в дозе 0,1-0,2 мг/кг до ИК (зависит от гемодинамики пациента). В условиях ИК 0,1 мг/кг каждые 40 минут наркоза и до агрессивных хирургических манипуляций. В постперфузионном периоде осуществлялось внутривенное   введение   кристаллоидных и коллоидных растворов с объемом 1400-2000 мл, ИВЛ проводилась в режиме нормовентиляции, под контролем газового состава крови воздушно-кислородной смесью с мониторингом герметичности дыхательного контура, пикового давления и Fi02. Миоплегия поддерживалась боллюсным введением не деполяризующего миорелаксанта ардуана (2-4 мг) каждые 75-90 минут до достижения общей дозы S-14 мг за операцию.

Мониторный контроль осуществляли с помощью аппарата «NIHON KOHDEN» BSM – 4103K. Регистрировали следующие показатели; ЭКГ во II отведении постоянно и периодически в трех стандартных с анализом сегмента ST, инвазивное артериальное и центральное венозное давление, сатурацию по пульсоксиметру.

Средняя длительность операции составило 224 минуты, общее время искусственного кровообращения 85 минут, пережатие аорты 42 минуты. Средняя кровопотеря 327 мл. Всем пациентам в период аноксии в качестве защиты миокарда применялась кровяная кардиоплегия. У 62 пациентов со стабильной гемодинамикой (среднее АД 150/70 ммртст) применяли севофлуран по 0,5 – 2 об/%. У 38 пациентов с нестабильной гемодинамикой (среднее АД 82/50 ммртст) подключали вазопрессоры (дофамин 5 мкг/кг/мин, адреналин 0,1 -0,2 мкг/кг/мин). У 11 пациентов с фракцией сердечного выброса ниже 40% через аппарат искусственного кровообращения вводили активные метаболиты FDP 5 гр.

Восстановление сердечной деятельности представлено на рис. 4. В 8 случаях подключали ультрафильтрацию и в 4 случаях интраоперационно подключали внутриаортальный контрпульсатор. Интраоперационная летальность составило 2%.

Рис. 1 – Сопутствующая патология

Рис.2

Рис.3

Рис.4

Заключение: Таким образом, все это позволило нам разработать следующий алгоритм введения анестезии у пациентов с острым коронарным синдромом:

Вводный  наркоз в/в:  Sol. Bruzepami — 10 mg 2,0мл

Sol. Ketamini  — 150 mg

Sol. Fhenthanili — 0,005% — 8,0 ml

Sol. Arduani — 6 mg

До искусственного кровообращения: фентанил по 2 мл (смотрим по гемодинамике); ардуан через 1 час 15 минут по 2-4 мг внутривенно.

Базис наркоз: ардуан 2 мг через 1,5 часа во время искусственного кровообращения, фентанил по 0,005 % — 2 мл через 40 минут во время искусственного кровообращения.

После снятия зажима с аорты вводится:

Ca Cl 10% — 20,0

Лидокаин 10% — 2мл + физ р-р 0,9% — 18 мл. (200мг.)

MgSO4  25% — 10 мл.

Преднизолон 90 мг.

У пациентов с фракцией сердечного выброса ниже 40% через аппарат искусственного кровообращения вводили активные метаболиты FDP 5 гр.

При высоком артериальном давлении (160-180/90 ммртст) подключался севофлуран по 0,5 – 2 об/%.

При низком артериальном давлении (нестабильной гемодинамике ) все дозы во время анестезии снижаются в 2 раза.

Пробуждение через 4-6 часов при стабильной гемодинамике. Пробуждение при нестабильной гемодинамике (АД 80/50 и ниже) подключали вазопрессоры (дофамин, адреналин) длительная вентиляция с седацией до стабилизации артериального давления в пределах 120/80-110/70 ммртст с почечной дозой дофамина 3-4 мкг/кг/минуту с постепенным уходом от вазопрессора.

 

Жедел тәждік шунттау кезінде анестезия колдануы

Утегалиев Т.К.

Заманауи анестезиялогияның ең күрделі бөлімі кардиоанестезиология болып табылады. Қазіргі кездегі кардиохирургияның жақсы дамуына  байланысты, жүрекке жасалынған операциядан кейінгоспиталді өлім көрсеткіші азайды. Дегенмен, тәждік синдроммен науқастарға анестезия әдісінің қажетті оптимизация маңыздылығын анықталды.

 

The expierence of anesthesia in emergency coronary bypass surgery

Utegaliev T.K.

One of the most complex part of modern anesthesiology is cardioanesthesiology. Successful development of cardiac surgery has significantly reduced hospital mortality after heart surgery. Obviously, for patients with acute coronary syndromes remains urgent problems on the one hand, with high operational and risk of anesthesia and on the other — with adequate protection of the organism from a severe surgical trauma. These circumstances determine the need to optimize methods of anesthesia.

Наш опыт введения анестезии при экстренном коронарном шунтировании

Утегалиев Т.К.

Казахский Национальный Медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова, Городской кардиологический центр, Алматы

Поисковые слова: