В работе дается оценка информативность ХМЭКГ  для диагностики БИМ у лиц пожилого и старческого возраста.Обследовано 20 пациентов с ИБС и АГ. Всем больным проведено ХМ-ЭКГ: суточное мониторирование с полной записью ЭКГ на аппарате «Schiller» Швейцария. Применение ХМ-ЭКГ позволило выявить БИМ у 35,0% людей пожилого и старческого возраста, страдающих ИБС и АГ. Проведенные исследования позволили диагностировать скрытые изменения, диагностировать БИМ и провести адекватную коррекцию терапии.

 

Безболевая ишемия миокарда (БИМ) — это преходящее нарушение перфузии, метаболизма, функции или электрической  активности миокарда, которое не сопровождается приступом или его эквивалентом [1].

По данным литературы [2,3], БИМ выявляется у 40-100% больных с ишемической болезнью сердца (ИБС) и стенокардией [1,2]; у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом эпизоды БИМ регистрируются в 25-30 % случаев,  у больных артериальной гипертензией (АГ) — от 23-27 до 68-75 %  и у  больных сахарным диабетом — в 17-30 % случаев [3,4].

Согласно имеющимся данным [5-7], БИМ является прогностически неблагоприятным фактором. Практически у трети  больных ИБС с эпизодами БИМ в дальнейшем развивается стенокардия, инфаркт миокарда или наступает внезапная смерть. Наличие БИМ повышает риск внезапной смерти в 5-6 раз, аритмии в 2 раза, развитие застойной сердечной недостаточности в 1,5 раза [2,3]. Поэтому ранняя диагностика и устранение БИМ являются важными составляющими в профилактике необратимого повреждения сердечной мышцы.

В настоящее время не подлежит сомнению необходимость лечения БИМ с целью предотвращения ИМ, уменьшения функциональной нагрузки на сердце, улучшения качества и увеличения продолжительности жизни больного.

К группам риска возникновения БИМ относятся:

—  пациенты, перенесшие ИМ;

—  лица с несколькими факторами возникновения ИБС;

—  больные с ИБС и АГ;

—  больные сахарным диабетом;

—  больные с ХОБЛ и бронхиальной астмой;

— профессиональные группы высокого риска: водители автобусов, пилоты, хирурги, анестезиологи, кардиологи и др.

В основе формирования БИМ лежат: повышение потребности миокарда в кислороде при наличии коронаросклероза; вазоспазм; тромбоз обычно в сочетании с физиологическим изменением ЧСС или спазмом [6,7], а также общая сниженная чувствительность к болевым раздражителям различной природы, которая может иметь стойкий или преходящий характер, и другие факторы.

По современным данным [6,8], в возникновении БИМ принимают участие чрезмерные эффекты эндогенных опиатов (эндорфинов, энкефалинов, динорфинов), биогенных аминов (серотонина, гистамина, катехоламинов) и γ-аминомаслянной кислоты. Это в определенной мере подтверждается тем, что при ишемическом снижении сегмента ST с наличием приступа стенокардии введение налоксона (конкурентного антагониста опиатов) способствует более раннему возникновению боли в сердце при меньшем снижении сегмента ST. Уровень эндорфинов при БИМ достоверно выше, чем при наличии приступа стенокардии. Психологические факторы на супрасегментарном уровне также, по видимому, играют определенную роль в генезе БИМ.

Для диагностики БИМ в настоящее время применяются следующие методы:

  • o Электрокардиографические исследования – различные нагрузочные и фармокологические пробы (24-48 ч), холтеровское мониторирование (ХМ) ЭКГ;
  • Исследования коронарной перфузии – коронография, сцинтиграфия миокарда, позитронная эмиссионная томография миокарда с 201TI, 82Rb;
  • o Исследование сократимости миокарда – ЭхоКГ, рентгеноконтрастная или радиоизотопная вентрикулография;
  • o Исследование метаболических изменений миокарда – эмиссионная позитронная томография и магнитно-резонансная томография с 31P, 13N, 18Fe.

Чувствительность и специфичность разных методик варьирует от 50-60,0% до 70-90,0%. Пробы дополняют друг друга и позволяют совместно объективно оценивать функциональное состояние больных.

Цель работы. Оценить информативность ХМЭКГ  для диагностики БИМ у лиц пожилого и старческого возраста.

Материалы и методы. Обследовано 20 пациентов с ИБС и АГ. Из них мужчин было большинство (60,0%), женщин — меньше (40,0%). Возраст обследованных колебался от 70 до 86 лет и, в среднем, составил 78 лет. У всех больных имелся атеросклеротический кардиосклероз.  80,0%  обследованных пациентов страдали ИБС, АГ II степени наблюдалась у 65,0% пациентов.

Помимо стандартных методов обследования всем больным проведено ХМ-ЭКГ: суточное мониторирование с полной записью ЭКГ на аппарате «Schiller» Швейцария. Для этого использовался портативный регистратор, который производил круглосуточную запись электрокардиограммы и передачу информации о работе сердца за сутки в компьютер.

Специальная программа обеспечивала выявление и анализ всех видов нарушения сердечного ритма, болевых и безболевых приступов ишемии миокарда и  позволила реализовывать такие элементы ХМ, как:

— суточная регистрация ЭКГ в естественных для больного условиях;

— регистрация и воспроизведение  ЭКГ;

— анализ ЭКГ;

При ХМ оценивалась собственно ЭКГ, при этом данные сопоставлялись с действиями и жалобами больного. Очень важным являлось описание симптоматики во время изменений ЭКГ для оценки объективной картины и субъективных ощущений. Все пациенты при ХМ вели записи о своём самочувствии, что и когда они делали, какие переносили физические нагрузки, приём лекарств, время бодрствования и сна, переживания и другие субъективные ощущения: слабость, головокружения, сдавление в груди, удушье, сердцебиение, недомогание, боль в области сердца, либо боль в другой локализации.  Ведение  записей является чрезвычайно важным аспектом проведения качественного обследования, получения более точных результатов и интерпретации полученных данных.

Для диагностики БИМ нами использовались критерии ишемии миокарда при ХМ по правилу 1 x 1 x 1 являются [1,2,4]:

  • · изменение сегмента ST ишемического типа в виде горизонтальной или косонисходящей депрессии ST на 1 мм и более;
  • · длительность депрессии сегмента ST не менее минуты;
  • · время между отдельными эпизодами не менее минуты.

Нами определялась суммарная продолжительность БИМ, частота ее эпизодов по времени суток, выраженность изменений  показателей ЭКГ, особенно депрессия сегмента ST, регистрировались нарушения сердечного ритма и проводимости.

БИМ была зарегистрирована у 35,0% обследованных, суммарная продолжительность БИМ до 60 мин у 2 пациентов, а свыше 60 мин – у 4. Наиболее часто БИМ выявлялась в ночное время суток, чем в дневное время (у 4 и 2, соответственно). Депрессия сегмента ST на 1мм выявлена у 2 обследованных, а на 2мм у 4. По результатам исследований [6] показано, что депрессия ST уже на 0,5мм увеличивает риск смерти.

У 90,0% больных при ХМ-ЭКГ выявлена желудочковая экстрасистолия. Зарегистрированы также  атриовентрикулярная блокада (АВ) блокада 1ст у 1 пациента, 2ст у 3. Мерцательная аритмия зарегистрирована 20,% больных.

Выводы. Таким образом, применение ХМ-ЭКГ позволило выявить БИМ у 35,0% людей пожилого и старческого возраста, страдающих ИБС и АГ. БИМ у них возникает чаще в ночное время, характеризуется высокой распространенностью, сочетается с нарушениями сердечного ритма  и проводимости. Данному контингенту пациентов показано проведение ХМ-ЭКГ с целью выявления БИМ, для диагностики нарушений ритма и проводимости  сердца и своевременной коррекции лечения.  Этот метод позволил не только точно поставить диагноз, но и существенно повысить эффективность лечения.

Литература:

  1. Дубов П. Б., Коняева Е. Н., Остроумов Е. Н. и др. Гипертоническая болезнь и «немая» ишемия миокарда. Сообщение I. Результаты нагрузочной сцинтиграфии миокарда у больных. Тер архив 1992;4:9-12.
  2. Мартынов И. В., Верткин А. Л., Жаров Е. И., Мартынов А. И. Безболевая ишемия миокарда глазами клинициста. Клин. медицина 1991;8:22-6.
  3. Коняева Е. Б., Косенко А. И., Дубов П. Б. и др. Безболевое снижение сегмента ST при суточном мониторировании ЭКГ у больных гипертонической болезнью. Тер. архив 1991;4:40-4.
  4. Кириченко А.А. Стенокардия и острый коронарный синдром. Москва, 2002.-167с.
  5. Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В. Блокаторы АТ1 –ангиотензивных рецепторов. Москва, 2001.С.123-130.
  6. Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я. Смертность от сердечно-сосудистых и других хронических неинфекционных заболеваний среди трудоспособного населения в России. //Кардиоваскулярная терапия и профилактика.М- 2002.
  7. Hypertensive heart disease: a complex syndrome or a hypertensive «cardiomyoathy». Eur Heart J 2000;21(20):1653-66.
  8. Лутай М.И. От лечения ИБС к профилактике внезапной смерти / Материалы Х юбилейной научно-практической конференции «Актуальные проблемы терапии». Винница, 2003.

Жасы    ұлғайған   және   кәрі  адамдарда  болатын  миокард    ишемия   ауруы  мәселесі

Н.К.Рахимжанова

Бұл  жұмыста  жасы  ұлғайған  және  кәрі  жастағы  адамдарда БИМ-ді  нақтамалау  үшін  ХМЭКГ  ақпараттау  бағасы  берілген. ИБС  және АГ бар  20 пациент  тексерілді. Барлық  науқастарға ХМ-ЭКГ  жүргізілді:  Швейцарияның  «Schiller»  аппаратымен  тәуліктік монитор  жазбалары  жасалды. ИБС  және АГ бар,  жасы  ұлғайған  және  кәрі  жастағы  адамдарда   ХМ-ЭКГ-ні қолдану арқылы БИМ-ді  нақтамалауға болды.  Жүргізілген  тексерулер  жасырын  өзгерістерді  нақтамалап, БИМ-ді  нақтамалады және терапиялық  емдеу  жолын  түзетті.

The problem of painless myocardial ischemia elderly and senile persons

N.K. Rakhimzhanova

The paper assesses the information content of diagnostic HMEKG BIM in elderly and senile age. We examined 20 patients with coronary artery disease and hypertension. All patients performed Holter-ECG: daily monitoring with a full record ECG machine «Schiller» Switzerland. The use of Holter-ECG revealed BIM in 35.0% of elderly and senile patients suffering from coronary heart disease and hypertension. The research allowed to diagnose hidden changes, diagnose, and BIM to adequate correction therapy.

К проблеме безболевой ишемии миокарда у лиц пожилого и старческого возраста

Н.К. Рахимжанова

Центральная клиническая больница МЦ УДП РК, г.Алматы

Поисковые слова: