Posted by & filed under Анестезиология, Вестник КазНМУ, Русский.

Цель исследования: изучить клинико-гемодинамическую характеристику больных c крупноочаговым инфарктом миокарда, осложненным острой сердечной недостаточностью, выявить факторы, способствующие ее развитию, оценить потребность в инотропной терапии и охарактеризовать эффективность и безопасность применения левосимендана и добутамина.

Материалы и методы исследования: Нами проанализировано 16 пациентов с инфарктом миокарда с зубцом Q на ЭКГ, осложнившегося острой сердечной недостаточность, кардиогенного шока.

Все больные с момента поступления получали стандартную терапию, включавшую в себя фибринолитики (при наличии показаний), аспирин, антикоагулянты, ингибитор АПФ, b-адреноблокатор (если не было противопоказаний). При появлении признаков ОСН к стандартной терапии добавлялась внутривенная инфузия нитроглицерина и внутривенное введение фуросемида; в случае отсутствии положительного эффекта от внутривенного введения нитроглицерина и фуросемида проводилась внутривенная инфузия кардиотонического препарата.

Для изучения эффективности и безопасности левосимендана и добутамина больные были распределены на 2 группы:

I группа (6 пациентов) – суточная инфузия левосимендана (нагрузочная доза 12 мг/кг болюсом в течение 10 минут, затем 24-часовая инфузия в дозе 0,1 мг/кг/мин).

II группа (10 пациентов) – суточная инфузия добутамина (в/в инфузия в дозе 2,5 – 5 мкг/кг/мин в течение 24 часов). Доза препарата подбиралась индивидуально по усмотрению лечащего врача без учета изменений ФВ ЛЖ.

Больным обеих групп проводилось стандартные общеклинические методы исследования, лабораторно-инструментальные методы исследования. Клинико-анамнестическая характеристика больных, включенных в исследование, представлена в таблице 1.

 

Таблица 1 — Эффекты левосимендана при крупноочаговом ИМ с ОСН.

Показатели

n=6

абс

%

Возраст, лет

71

Мужчины

5

83

Артериальная гипертензия

6

100

Фибрилляция предсердий

1

17

Сахарный диабет 2 типа

2

33

ИМ в анамнезе

6

100

ХСН в анамнезе

5

83

 

До начала инфузии левосимендана ФВ у всех пациентов составляла <40%, КДР ЛЖ >5,5 см. При поступлении в стационар отек легких, кардиогенный шок – у 6. Тромболитическая терапия была выполнена у 2 больных, Тромбо АСС получали 4 пациента, гепарин 6 пациентов, бета-адреноблокаторы 4. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и мочегонные использовались во всех случаях. Сердечные гликозиды не применялись. Во всех случаях левосимендан вводился согласно протоколу исследования. 2 случая применения внутриаортального контрпульсатора.

Клиническая эффективность и переносимость. На фоне инфузии левосимендана у 4 пациентов уменьшились количество хрипов в легких и отмечена положительная рентгенологическая динамика. Самочувствие улучшилось у 4 пациентов: у 4 пациентов умеренно лучше, а также снижение интенсивности одышки. Ни один из 4 пациентов не указал на изменения своего состояния в отрицательную сторону. Клинически значимых аритмий (требующих неотложного вмешательства), а также утяжеления ишемии миокарда было  отмечено у 6 пациентов. Во время инфузии левосимендана отмечалось у 3 пациентов отмечено увеличение частоты желудочковые экстрасистолы. Летальность составило 2 (33%).

Влияние на систолическую и диастолическую функцию ЛЖ. ФВ после инфузии левосимендана увеличилась с 29,9±3,4 до 38,7±2,27% (в среднем на 30,8%), а КДР снизился с 5,82±0,23 до 5,64±0,18 мм (в среднем на 3%). Это свидетельствуют о достоверном улучшении показателей систолической функции ЛЖ.

Клинико-анамнестическая характеристика больных, включенных в исследование, представлена в таблице 2.

 

Таблица 2 — Эффекты добутамина при крупноочаговом ИМ с ОСН.

Показатели

n=10

абс

%

Возраст, лет

72,4

Мужчины

6

60

Артериальная гипертензия

10

100

Фибрилляция предсердий

4

40

Сахарный диабет 2 типа

5

50

ИМ в анамнезе

8

80

ХСН в анамнезе

8

80

 

К началу введения добутамина у всех 10 пациентов отек легких, кардиогенный шок. У одного больного имелась фибрилляция предсердий. До начала инфузии добутамина ФВ у всех пациентов составляла <40%, КДР ЛЖ >5,5 см. Тромболитическая терапия была выполнена у 5 пациентов, Тромбо АСС 4, гепарин 10, бета-адреноблокаторы 9. Ингибиторы ангиотензинпревращаю-щего фермента и мочегонные использовались во всех случаях. Сердечные гликозиды не применялись. Начальная скорость введения добутамина составляла 2,5 мкг/кг/мин у 9 больных и 5 мкг/кг/мин у одного. Максимальная скорость введения препарата и скорость введения добутамина при окончании инфузии составляла 5 мкг/кг/мин. Применение столь невысоких доз было связано с опасениями неблагоприятного влияния на миокард, усугубления ишемии и аритмий. Длительность введения составляла 24 часа. 2 случая применение внутриаортального контрпульсатора.

Добутамин и показатели гемодинамики. До начала введения добутамина чрезмерно высоких значений ЧСС и АД не отмечалось. На фоне инфузии препарата максимальные значения ЧСС достоверно повышались (в среднем на 10 уд/мин). Схожие изменения отмечены при измерении САД и ДАД (повышение в среднем на 11 мм рт.ст.). Через сутки, к окончанию инфузии добутамина, значения ЧСС и ДАД статистически значимо не отличались от исходного, в то время как САД оказалось достоверно ниже.

Клиническая эффективность и переносимость. На фоне инфузии добутамина у всех пациентов уменьшились количество хрипов в легких и отмечена положительная рентгенологическая динамика. 6 пациентов умеренно лучше.

Клинически значимых аритмий (требующих неотложного вмешательства), а также утяжеления ишемии миокарда было отмечено у 10 пациентов.

Сократительная функция ЛЖ. ФВ ЛЖ существенно не изменилась и составляла 33,7±1,7 в начале введения добутамина и 34,3±1,9 при ее окончании.

Во время инфузии добутамина отмечалось у всех пациентов отмечено увеличение частоты желудочковые экстрасистолы. Существенных различий по другим показателям, характеризующим эктопическую активность, во время и после инфузии добутамина по сравнению с исходными значениями получено не было. Летальность составило 4 (40%).

Заключение: При неинвазивном лечении крупноочагового ИМ следует ожидать частого возникновения ОСН, особенно у больных пожилого возраста, с низкой ФВ ЛЖ и нарушенной выделительной функцией почек. При этом в каждом пятом случае стандартное лечение может оказаться недостаточно эффективным, и возникает необходимость в использовании кардиотонических лекарственных средств.

На примере анализа двух групп больных была изучена клиническая эффективность и оценка непосредственных результатов применения левосимендана и добутамина при лечении больных с острым инфарктом миокарда, осложненным острой сердечной недостаточностью.

В I группе больных, получивших терапию левосименданом, за время госпитального наблюдения было 2 (33%) летальных исхода. Тогда как в группе II, где использовался добутамин, летальность составило 4 (40%), кроме того во время инфузии добутамина отмечалось у всех пациентов отмечено увеличение частоты желудочковые экстрасистолы.

Проведенное исследование показало, что лечение левосименданом приводит более выраженному улучшению гемодинамики, и достижению вазодилатирующего эффекта, и быстрому разрешению явлений недостаточности кровообращения, чем при лечении добутамином.

В обеих группах было отмечено улучшение сократимости миокарда, что связано с его ранней реваскуляризацией. Однако в группе пациентов, получивших левосимендан, увеличение фракции выброса левого желудочка было более выраженным.

Внутриаортальная баллонная контрпульсация также доказало свою эффективность в лечении острой сердечной недостаточности, особенно у пациентов с отеком легкого и кардиогенным шоком.

Все выше сказанное делает необходимым дальнейший поиск медикаментозных и немедикаментозных средств для дальнейшего снижения летальности и инвалидизации от этого тяжелого осложнения острого инфаркта миокарда.

Жедел жүрек жетіспеушілігімен асқынған жедел миокард инфарктісі науқастарда левосимендан және добутамин нәтижелерінің бағасы және клинико-гемодинамикалық сипаттамасы

Утегалиев Т.К.

Жедел жүрек жетіспеушілігімен асқынған жедел миокард инфарктісі науқастарда левосимендан және добутамин нәтижелерінің бағасы және клинико-гемодинамикалық сипаттамасы.

 

Clinical and hemodynamic characteristics and evaluation of the effects of levosimendan and dobutamine in patients with acute myocardial infarction complicated by acute heart failure.

Utegaliev T.K.

Clinical and hemodynamic characteristics and evaluation of the effects of levosimendan and dobutamine in patients with acute myocardial infarction complicated by acute heart failure.

Клинико-гемодинамическая характеристика и оценка эффектов Левосимендана и Добутамина у больных с острым инфарктом миокарда, осложненной острой сердечной недостаточностью

Утегалиев Т.К.

Казахский Национальный Медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова,
Городской кардиологический центр, Алматы

Поисковые слова:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *