Механизм более широкого распространения зоны обезболивания у пожилых больных объяснен в связи с рядом физиологических и биохимических факторов, которые могут приводить к увеличению диффузии аналгезирующих средств.

В клинических исследованиях не заняли должного места вопросы анализа механизма перехода аналгетических средств из перидурального пространства к нервным структурам, осуществляющим проведение болевой импульсации у больных пожилого и старческого возраста. Между тем, целенаправленные исследования в этом аспекте приобретают важное значение для практической анестезиологии, поскольку открывают возможности для более рационального подхода к выбору оптимальной дозы анальгетика и предупреждения возможных осложнений. С другой стороны, приведенные нами материалы принципиально доказывают несостоятельность имеющихся в литературе указаний о возможности достижения полноценной аналгезии торакальных операций путем введения наркотических аналгетиков в перидуральное пространство поясничного отдела.

Таким образом, вполне доказательным является факт существования определенного параллелизма между скоростью трансмиссии, реального перехода морфина и возрастным фактором. Сопоставление этих данных с известными из литературы данными о закономерностях в клинике течения ЭА опиатами позволяет, с нашей точки зрения, более аргументировано объяснять ряд спорных положений, а иногда и противоречий в отношении оценки оптимальной дозы аналгетика и значения сегментарного и надсегментарного компонентов в механизме обезболивающего действия ЭА у пожилых больных.

Мы полагаем, что, несмотря на различия в уровне нейрофармакологической блокады болевой чувствительности, переход морфина из перидурального пространства к нервным структурам, его краниальное распространение в ликворе, вероятнее всего, подчиняется тем же законам, что и при применении местного анестетика. Во-вторых, учитывая анатомо-морфологические изменения, сопровождающие общебиологический процесс старения и снижение адаптивных структур, допускаем, что при использовании аналогичных доз наркотика у молодых и старых пациентов фракция препарата, диффундирующая интратекально, у последних всегда будет более значительной. Снижение функции адаптивных систем и увеличение чувствительности реагирующих структур характерно для геронтологических больных. Именно это обстоятельство определило, по-видимому, более выраженные аналгетические, седативные и другие центральные эффекты морфина.

Известно, что между дозой опиата, обеспечивающей аналгезию, и его концентрацией, необходимой для присоединения к рецептору, существует высокая корреляционная связь. Аффинитет опиатов к рецепторам значителен и степень его зависит от возраста пациентов. С этих позиций, минимально эффективный градиент концентрации наркотического вещества, обеспечивающий в условиях ЭА проникновение в спиномозговую жидкость и связывание с опиатными рецепторами спинного мозга достаточных количеств анальгетика, будут меняться в зависимости от уровня введения препарата в эпидуральное пространство и возраста больного. Учитывая, что механизм развития ЭА представляет собой многокомпонентный процесс, в котором основной путь перехода аналгетика из эпидурального пространства к нервным структурам лежит через арахноидальные образования, пронизывающие твердую мозговую оболочку по ходу спинальных корешков, определяющими факторами, регулирующими скорость диффузии и, следовательно, качество и продолжительность обезболивания, являются градиент концентрации анестезирующего раствора. Антиноцицептивное действие опиатов проявлялось отчетливым потенцированием глубины анестезии и более выраженной седацией, что при многих операциях практически исключало необходимость дополнительного применения средств общенаркотического действия. В этом случае уменьшался и удельный вес неудовлетворительных результатов. В раннем послеоперационном периоде полноценный аналгетический эффект был достигнут у 75% больных старческого возраста.

Основным фактором, определяющим адекватность защиты, является фармакологическая блокада ноцицептивных импульсов всех модальностей из зоны хирургической травмы. Поэтому очевидно, что любой вариант эпидурального блока в качестве основного метода анестезии будет иметь преимущества перед общей анестезией в отношении адекватности защиты пациента от хирургической травмы.

Наш опыт показал, что этот метод обезболивания практически не затрагивает деятельность афферентных путей, не относящихся к ноцицептивной сенсорной системе, что имеет важное значение в сохранении реакций гомеостаза, а простота и безопасность метода определяют его несомненные преимущества перед другими видами анестезии.

Мы полагаем, что механизм более широкого распространения зоны обезболивания у пожилых больных связан с рядом физиологических и биохимических факторов, которые могут приводить к увеличению диффузии аналгезирующих средств.

Литература:

  1. Вагнер Е.А., Заугольников З.С., Матвеев А.Т., Гаврилов В.В. «Длительная субплевральная блокада после торакальных операций». Журнал «Анестезиология и реанимация», 1987, № 1, стр. 70-73.
  2. Вальдман А. В., Игнатов Ю. Д. Центральные механизмы боли. — Л.: Наука, 1976.
  3. 3.    Витенбек И.А., Золотарева А.И., Коваленко Р.А., Подольская Я.В. «Сенсометрия в оценке эффективности и прогнозирования целесообразности послеоперационной эпидуральной аналгезии морфином». Журнал «Анестезиология и реанимация», 1987, № 2 стр. 58-61
  4. 4.    Исакова М.Е. «Непрерывная эпидуральная инфузия наркотических анальгетиков с целью лечения болевого синдрома у инкурабельных онкологических больных».– журнал «Анестезиология и реанимация», 1992, № 3, стр. 59-61
  5. Левитэ Е.М., Разживин В.П. «Длительная эпидуральная аутоанальгезия». Журнал «Анестезиология и реанимация», 1986, №1, стр.47-48.
  6. Овсянников В. Г. Боль, этиология, патогенез, прин­ципы и механизмы лечения. — Ростов-на-Дону: РГУ, 1990. —80с.
  7. 7.    Сакварелидзе 3. А. Функциональная организация антиноцицептивной системы центрального серого ве­щества: Автореф. дис… канд. мед. наук. — М., 1990. -22с
  8. 8.    Bach V., Carl P., Ralvo O., Crawford M.E., Werner M. Potentiation of epidural opioids with epidural droperidol. Anaesthesia, 1986, 41, № 11, 1116-1119
  9. Freye E., Ciaramelli F. Neue Aspekte in der Schmerztherapie mit Opiogen – Theoretischer Hintergrund und praktische Schlubfolgerungen. Anaesthesiol. Reanim., 1987, 12, № 1, 3-18

 

The effectiveness of anesthesia
Tuleusarinov A.M.

 The mechanism of widening zone of anesthesia at elderly patients is explained in connection with a number of physiological and biochemical factors which can result in analgetics diffusion increasing.

Эффективность обезболивания

Тулеусаринов А.М.

Алматинский институт усовершенствования врачей