В данной публикации отражены результаты исследований проведенных мероприятий, направленных на защиту от ишемических повреждений органов в организме донора и выбор консервации. Обращая внимание на режим кардиотонической поддержки при кондиционировании, использован выбор последовательностей применения раствора с различной вязкостью на этапе консервации органа. Исследование проведено после кондиционирования и защиты донорских органов у 74 потенциальных органных доноров почек. Определена важность морфологического исследования, подтверждающего значимость использования последовательности растворов при консервации донорских почек после их изъятия из организма органного донора, у которого использовались различные дозы препаратов кардиотонической поддержки на этапах кондиционирования.

Оптимальным методом лечения пациентов с хронической почечной недостаточностью является гетеротопическая аллотрансплантация донорской почки и результат от такого лечения напрямую зависит от качества получения и самого качества полученной донорской почки [1, 2, 7, 8, 14, 15, 16]. Источником донорских почек подлежащих трансплантации реципиентам могут являться живые и трупные доноры. В случае органного донорства от живого донора качество получаемых донорских почек и соответственно результат трансплантации являются более оптимальным по сравнению с трансплантацией при получении донорской почки от маргинального донора, такое отличие результатов объясняется различной длительностью и интенсивностью воздействия повреждающих факторов сопровождающихся на всем протяжении времени как при их получении, консервации, так и при их трансплантации [3, 8, 9, 12, 14, 16]. Интенсивность ишемического повреждения паренхимы донорских почек может иметь различную выраженность, и ее выраженность зависит от агрессии и уровня дозировки кардиотонической поддержки, которая напрямую диктуется исходным состоянием гемодинамики [3, 5, 6, 8, 12].

При использовании донора с небъющимся сердцем, даже при соблюдении общих условий его кондиционирования предусматривавшего мероприятия направленные на сохранение жизнеспособности его почек, вероятность качественного получения донорских почек не всегда может приравниваться к требованиям приближенным к удовлетворительным. Важным моментом на этапах получения донорских почек остается обеспечение их защиты и сохранение в них жизнеспособности и сохранение этого условия напрямую зависит от сохранности в просвете их сосудистого русла кровотока, однако этот кровоток может снижаться или утрачиваться в зависимости влияния факторов всегда сопровождающихся при усугублении нестабильности гемодинамики в организме донора. Снижение кровотока в донорских почках или его утрата приводит к присутствию в микроциркуляторном русле коркового вещества стаза и полнокровия, или к образованию фибриновых тромбов, и эти последствия приводят к развитию дистрофических изменений преимущественно в эпителии извитых канальцев или некротических процессов структур почки [1, 2, 5, 11, 13, 16].

Целью настоящего исследования явилось подтверждение значения использования последовательности растворов при консервации донорских почек в зависимости от режимов кардиотонической поддержки при кондиционировании организма донора.

Материал и методы: Проведена оценка противоишемической защиты и качества перфузии 148 донорских почек полученных при кондиционированиях 74 органных доноров с небъющимся сердцем находящихся в реанимационных отделениях различных лечебно профилактических учреждений за период с 2000 года по настоящее время. Из 148 донорских почек были трансплантированы реципиентам 86 почек, остальные почки не трансплантировались в связи с различными факторами явившимися противопоказанием к трансплантации – анатомическое строение, наличие инфекций передающихся гемотрансфузионным путем, иммунологическая несовместимость, невозможность отмывки почки. Возраст донора колебался в пределах от 17 до 57 лет. Противоишемические мероприятия предусматривали фармакологическую защиту органа подлежащего изъятию соответственно общим требованиям ведения потенциального донора. При кондиционировании гемодинамика у потенциального органного донора коррегировалась кардиотоническим препаратом “Дофамин” и контролирование уровня АД требовало различной дозировки кардиотоника. Известно, что Дофамин в дозе до 10 мкг/кг/мин стимулирует постсинаптические бета1-адренорецепторы, что вызывает положительный инотропный эффект и увеличение минутного объема крови, а также обеспечивает усиление кровообращения в почках, клубочковую фильтрацию и стимулирует выведение ионов натрия и диурез. В высоких дозах – более 10 мкг/кг/мин или более преобладает стимуляция альфа1-адренорецепторов, происходит учащение ЧСС и сужение почечных сосудов, что в свою очередь уменьшает ранее увеличенные почечный кровоток и диурез. Для определения целевой дозировки Дофамина рассчитывали интенсивность его введения в организм донора, при этом расчет производился на вещество соответствующего 1 кг массы тела донора и на скорость его введения.

Изъятие донорских почек у потенциальных доноров производилось по стандартной схеме J. R. Ackermann. Однако последовательность состава растворов для первичной перфузии почки после их изъятий была различной. Варианты последовательностей растворов были такими: или раствор Custodiol, или физиологический раствор имеющий в своем составе Гепарин разведенный в соотношении 1:100 то есть 1,0 мл Раствора Гепарина на 100,0 мл NaCl 0,9%, температура раствора 14 – 16°С и после этого дальнейшее отмывание почек с Custodiol.

Гипотермическая фармакохолодовая консервация донорской почки после ее получения от потенциального органного донора, предусматривает первоначальную ее отмывку от крови консервирующими растворами близких по ионному составу к внутриклеточной жидкости – растворы Колинза, Сакс, НИИТиИО-2, Росса и Маршалла, Бредшнайдера. Несмотря на вышеперечисленные мероприятия, меры направленные на консервацию донорского органа имеют свои специфические особенности, так как задача по отмывке органа от крови ложится на консервирующие растворы имеющие избыточную вязкость [1, 2, 4, 10]. В качестве раствора с наименьшей вязкостью в исследуемой работе для консервации донорской почки и отмывания просвета сосудов мельчайшего порядка от крови и кровяных сгустков была применена последовательность растворов – Гепарин разведенный в физиологическом растворе в соотношении 1:100 то есть 1,0 мл Раствора Гепарина на 100,0 мл NaCl 0,9% в температурном диаппазоне 14 – 16°С, и после этого дальнейшее отмывание почек раствором Custodiol.

Основными клиническими критериями качества выполнявшихся мероприятий на этапах получения донорских почек направленных на их “протекцию” а именно на этапе кондиционирования и этапе их консервации были начало экскреторной функции после непосредственной трансплантации и дальнейшее сохранение этих параметров с долгосрочным адекватным функционированием. Основными морфологическими данными качества получений донорских почек были состояние нефроцита извитых канальцев, сосудистого клубочка, степень дистрофии и состояние самих канальцев почки, наличие содержимого и заполненность сосудистых клубочков почки, эти данные расценивались при 400 и 1000 кратном увеличении при окраске гематоксилином и эозином и основным фуксином азура 2 метиленовым синим сроки возможности прослеживать такие данные были в момент непосредственной трансплантации и на 5-е сутки после трансплантации донорской почки.

Результаты исследования: как указывалось ранее кондиционирование 74 потенциальных органных доноров сопровождалось затратой разных дозировок кордиотонического препарата Дофамин, и в зависимости от затраченной дозировки у 28 органных доноров были случаи получений до 5мкг/кг/мин, и соответственно случаи получения 10мкг/кг/мин Дофамина было у 46 доноров. В виду отбора полученных донорских почек пригодными к трансплантации стало 86 почек, отмывка сосудистого русла среди этих 86 почек только раствором Custodiol применена при консервации 62 почек и отмывка сосудистого русла с консервацией и применением физиологического раствора имеющего в составе Гепарин разведенный в соотношении 1:100 и после этого раствором Custodiol использовано в 24 случаях.

Из 62 донорских почек отмывка сосудистого русла которых была с применением только раствором Custodiol 36 почек были получены от органных доноров при кондиционировании которых использовалась кардиотоническая поддержка с дозировкой Дофамина – не более 5мкг/кг/мин – группа I.

Заготовленных донорских почек отмывка сосудистого русла у которых на этапе консервации производилась только раствором Custodiol и на этапе кондиционирования органного донора затрачивалась дозировка Дофамина до 10мкг/кг/мин было 26 – группа II.

Заготовленных донорских почек в количестве 24 отмывка сосудистого русла которых была с применением физиологического раствора имеющего в составе Гепарин разведенный в соотношении 1:100 и после этого раствором Custodiol были получены от органных доноров при кондиционировании которых использовалась кардиотоническая поддержка с повышенной дозировкой Дофамина более 10мкг/кг/мин – группа III.

Результаты исследования полученные в момент непосредственной трансплантации согласно клинических данных у реципиентов получивших донорские почки от группы органных доноров с затраченной дозировкой Дофамина при кондиционировании до 10мкг/кг/мин и в случаях вытиснения и отмывки сосудистого русла в донорской почке раствором Custodiol – (группа II) были такими: начало экскреторной функции после трансплантации донорской почки было как в ближайшем периоде непосредственно после трансплантации так и в сроки от первых суток до сроков 5 суток, однако адекватность мочевыделения была отсроченной и в 40 % случаев была необходимость в заместительной почечной терапии гемодиализом, дальнейшее сохранение адекватности гидробалланса и мочевыделения в сроки от 6 месяцев и до 5 лет отмечено у 60 % реципиентов получивших донорскую почку этой группы. Результаты морфологического исследования у реципиентов донорских почек этой группы были такими: ткань почки представлена клубочками обычного вида, капсула клубочков немного утолщена за счет отека. В некоторых фокусах зрения в сосудах клубочков встречаются эритроциты, нефротелий извитых канальцев высокий, отечен, ядра округлых форм с нечеткими контурами и конденсацией хроматина. В некоторых сосудах отмечаются склеенные эритроциты, межуточная ткань отечная, разволокнена, а в некоторых сосудах капиллярного типа базальная мембрана гофрирована, эндотелиальные клетки дистрофически изменены, увеличены в размере и выпячиваются в просвет сосудов. Через 5 суток у этих же реципиентов получивших донорские почки от органных доноров этой же группы – группа II: на 5-ые сутки замечено усиление отека в межуточной ткани, появление единичных лимфойдных и плазматических клеток вокруг кровеносных сосудов. Нефротелий извитых канальцев высокий с выраженными дистрофическими изменениями с малым количеством ШИФ положительных включений. Отмечается вакуольная дегенерация многих эпителиальных клеток канальцев, отмечается слущивание эндотелия в просвет капилляров базальная мембрана которых резко отечна, разволокнена, местами гомогенизирована.

Результаты исследования полученные в момент непосредственной трансплантации согласно клинических данных у реципиентов получивших донорские почки от группы органных доноров (группа III) с затраченной дозировкой Дофамина при кондиционировании до 10мкг/кг/мин и в случаях вытиснения и отмывки сосудистого русла в донорской почке физиологическим раствором имеющего в составе Гепарин разведенный в соотношении 1:100 и после этого раствором Custodiol были такими: начало экскреторной функции после трансплантации донорской почки было непосредственным, гидробалланс и мочевыделение коррегировались с первых суток после трансплантации в 80 % наблюдений, в остальных наблюдениях этой группы – 20 % коррекция гидробалланса и мочевыделения отмечалась в сроки до 5 суток, необходимости в заместительной почечной терапии гемодиализом у этой группы реципиентов не было. Дальнейшее сохранение адекватности гидробалланса и мочевыделения в сроки от 6 месяцев и до 5 лет отмечено у 90 % реципиентов получивших донорскую почку этой группы. Результаты исследования полученные в момент непосредственной трансплантации согласно морфологических данных у реципиентов получивших донорские почки от группы органных доноров группы III были такими: в большинстве исследуемых стеклопрепаратов ткань почки состоит из небольшого количества клубочков которые представлены тонкой капсулой Боумена-Шоумлянского выстланной изнутри подацитами местами которые несколько набухшие. Петли сосудистого клубочка тонкие, просветы их пустые. Мезангиальные клетки обычного строения. Просветы извитых канальцев выстланы цилиндрическим нефротелием который местами отечен, ядра клеток смещены к периферии. Цитоплазма ярко-розового цвета с участками просветления и образования мелких вакуолей. В некоторых ядрах отмечается слабовыраженная конденсация хроматина. Клетки лежат на четкой базальной мембране которая немного разволокнена за счет отека. Сосуды артериального типа преимущественно капиллярного строения, имеют четкую базальную мембрану на которой расположены уплощенный эндотелий. Просветы сосудов пусты. Через 5 суток у этих же реципиентов получивших донорские почки от органных доноров этой же группы – группа III: в исследуемом препарате ткани почки отмечается небольшое разволокнение базальных мембран в нефротелии некоторых извитых канальцев, замечено увеличение разволокнения базальных мембран. Просвет отдельных канальцев уменьшен из за выраженных дистрофических изменений в нефротелии. Сосуды полнокровны, эндотелий «сочный», ядра гиперхромны, конденсация хроматина в ядрах более выражена. Интерстициальная ткань полнокровна, отечная. Периваскулярно встречаются единичные лимфоциты.

Результаты исследования полученные в момент непосредственной трансплантации согласно морфологических данных у реципиентов получивших донорские почки от группы органных доноров (группа I) с затраченной дозировкой Дофамина при кондиционировании не более 5 мкг/кг/мин и в случаях вытиснения и отмывки сосудистого русла в донорской почке только раствором Custodiol были аналогичны данным как у реципиентов получивших донорские почки от группы органных доноров группы III то есть у которых затраченная дозировка Дофамина при кондиционировании была до 10мкг/кг/мин и однако вытиснение и отмывка сосудистого русла в донорской почке у которых была выполнена вначале физиологическим раствором имеющего в составе Гепарин разведенный в соотношении 1:100 и после этого раствором Custodiol. На пятые сутки после трансплантации донорской почки у реципиентов получивших донорские почки от группы органных доноров (группа I) с затраченной дозировкой Дофамина при кондиционировании не более 5 мкг/кг/мин и в случаях вытиснения и отмывки сосудистого русла в донорской почке только раствором Custodiol были замечены такие данные: Отмечается небольшое утолщение капсулы Баумена-Шоумлянского за счет разволокнения соединительно-тканных структур, клубочки представлены полнокровными петлями, межсосудистые пространства расширены, сосуды капиллярного типа округлой формы. Базальная мембрана четкая, на ней располагаются немного утолщенные эндотелиальные клетки. Встречаются фокусы округлых эндотелиальных клеток выдающихся в просвет. Нефротелии извитых канальцев почки отечный, высокий, цитоплазма в большинстве гомогенизирована с мелкими вакуолями. Ядерная мембрана и контуры ядра четкие. Отмечается центральная конденсация хроматина. Межуточная  ткань немного отечная, полнокровна. Вокруг сосудов капиллярного типа встречаются единичные лимфоциты и плазматические клетки.

Результаты исследования полученные после трансплантации донорской почки от группы органных доноров (группа I) согласно клинических данных были схожими с данными как и у реципиентов получивших донорские почки от группы органных доноров группы III то есть у которых затраченная дозировка Дофамина при кондиционировании была до 10мкг/кг/мин и однако вытиснение и отмывка сосудистого русла донорских почек у которых была выполнена вначале физиологическим раствором имеющего в составе Гепарин разведенный в соотношении 1:100 и после этого раствором Custodiol.

Заключая результаты морфологических данных в 3-х вышеуказанных группах заготовленных донорских почек и соответственно в 3-х группах реципиентов получивших эти почки от органных доноров с затраченной дозировкой Дофамина при кондиционировании не более 5 или более 10 мкг/кг/мин и в случаях вытиснения и отмывки сосудистого русла в донорской почке при консервации только раствором Custodiol или в случаях вытиснения и отмывки донорской почки физиологическим раствором имеющего в составе Гепарин разведенный в соотношении 1:100 и после этого раствором Custodiol выявлены различные результаты.

Полученные донорские почки от группы органных доноров с затраченной дозировкой Дофамина при кондиционировании не более 5 мкг/кг/мин и в случаях вытиснения и отмывки сосудистого русла в донорской почке только раствором Custodiol и полученные почки от органных доноров с затраченной дозировкой Дофамина более 10 мкг/кг/мин и однако с применением вытиснения и отмывки сосудистого русла донорской почки вначале физиологическим раствором имеющего в составе Гепарин разведенный в соотношении 1:100 и после этого раствором Custodiol аналогичны то есть просветы сосудов в сосудистых клубочках имеют более меньшую заполненность форменными элементами крови и выраженность вакуольной дистрофии нефроцитов извитых канальцев незначительна или слабовыраженна. При комплексном морфологическом исследовании случаи получения донорских почек от группы органных доноров с затраченной дозировкой Дофамина при кондиционировании до 10мкг/кг/мин и в случаях вытиснения и отмывки сосудистого русла в донорской почке только раствором Custodiol показали, что дистрофические изменения нефроцитов извитых канальцев значительно выражены, отмечен отек и разволокнение базальных мембран большинства кровеносных сосудов с участками “гофрирования” интимы склеенными эритроцитами в просветах сосудов и в петлях сосудистых клубочков.

Таким образом несмотря на общепринятые концепции по поддержанию гемодинамических параметров посредством кардиотонической поддержки препаратом Дофамин при кондиционировании органных доноров и применения различной последовательности разных по составу растворов при консервации донорских органов функциональная полноценность получаемых органов не всегда одинаковы, что связано с рядом факторов. При проведении мероприятий направленных на защиту от действия повреждающих факторов действительно необходимо наибольшее сокращение уровня дозировки кардиотонических препаратов, разная степень вазоконстрикции почечных сосудов влечет изменения, развивающиеся в системе их микроциркуляции. В случае различной степени выраженности вазоконстрикции претерпеваемых донорскими почками с целью их протекции на этапе кондиционирования необходимо производить подбор состава и последовательности растворов на этапах консервации с целью компенсации отмывки и вытеснения содержимого из просвета сосудистого русла.

Литература

1. Н.А. Онищенко, М.Ю. Шагидулин. Консервация органов и тканей //Трансплантология под редакцией В.И. Шумакова. МИА, Москва., 2006. С. 65–67.

2. И.М. Ильинский, Е.И. Рябоштанова, Л.В. Белецкая, А.Г. Куприянова, В.В. Северин, В.В. Тырин. Патоморфология трансплантированных органов //Трансплантология под редакцией В.И. Шумакова. МИА, Москва., 2006. С. 505–506.

3. Д.В. Цветков, А.В. Шаршаткин, И.А. Милосердов, Я.Г. Мойсюк. Некоторые факторы, влияющих на выживаемость почечных трансплантатов.

4. В.И. Шумаков, Е.Ш. Штейнгольд, Н.А. Онищенко. Консервация органов. М. Москва., 1975, 252 с.

5. Н.А. Онищенко. Термические методы консервации органов. Факторы, ограничивающие допустимые сроки их применения. //Трансплантология и искусственные органы. – 1995, 3-4. С. 71-74.

6. Н.А. Онищенко, А.А. Лубяко. Противоишемическая защита миокарда кардиоплегическими растворами //Вестник АМН СССР. 1985, 4. С. 40–47.

7. В.А. Зайденов. Гистологическое и иммуноморфологическое исследование аллотрансплантированных почек в раннем послеоперационном периоде. Автореф. Дис. … канд. мед. Наук. – М. 1997. – 28 с.

8. A. Bodenham, G.R. Park. Care of multiple organ  donor. Intensive Care Med., 1989, vol.15, p.340-348.

9. C.E. Nygaard, R.N. Тownsend, D.L. Diamond, Organ donor.management and organ outcome: A 6 year review from a level I trauma center. J. Trauma, 1990, vol. 30, p. 728 – 735.

10. G. Benoit, J. Hammondi, J. Bellang, et al., Surgery ex situ in kidney transplantation. Ann. Urol., 1998, vol.22. №6, p. 452-454.

11. G.E. Brannen, W.H.. Bush, R.J. Correa, et.al. Microvaskular management of multiple renal arteries in transplantation. J. Urol., 1982, vol 128, №1, p.112-115.

12. H.O. Andersen, P. Holm, B.F. Hansen et al. Relative importance, of ischemic injury on the development of transplant arteriosclerosis in rabbit aortic allografts // Transplantation. – 1995. – 60. – № 7. P. 631 – 638.

13. K. Sibley. Histopatology of chronic rejection // Late graft loss/ ed. Touraine J.L., Traeger J., Betuel H. et al.- Dordrecht/Boston/London. 1997. p. 13-23.

14. R.A. Fisher, J.W. Alexander, Management of the multiple organ  donor. Clinic. Transplant., 1992, vol.6, 328-335.

15. R.C. Mackersie, O.L. Bronsther, S.R. Shackford, Organ procurement in patients wiyh fatal  head injuries. The fate of the potential donor. Ann. Surg., 1991, vol.213,suppl. 2,p. 143-150.

16. W.A. Baumgartner, Evaluation and management of the heart  donor. In: Heart and Heart – Lung Transplantation. Ed.: W.A. Baumgartner,B.A. Reitz, S.C.Achuff. W.B. Saunders Company, Philadelphia, 1990, p. 86-102.

Донор мүшесін алудағы кондиционерлеу және консервациялау кезеңдеріндегі клиникоморфологиялық шаралардың мәліметтері

Зайналов А. К.

Жарияланып отрыған жұмыстың негізгі көрсететін құндылығы донор мүшесінің ағзасындағы мүшені ишемиялық зақымдалуын қорғауға бағытталған. Кардиотоникалық сүйемелдеу кезеңінде көңіл аударатын жағдай кондиционерлеуде таңдалынып қолданылған ерітінділерді әр түрін кезектестіріп мүше консервациялау кезінде байланыстыра отырып қолдануында. Зерттеу кондиционирленгеннен кейін жүргізілген және донор мүшесін қорғауда  потенциальды мүше донор бүйрегінде қорғалынған. Органдық  донордың организмынан  донорлық мүшесін алып тастауынан кейін , оларды консервациялауы жанында ерітінділердің жүйелілік қолдануының маңыздылық растайтын морфологиялық зерттеулер маңыздылық айқын қайсының зертеу кезеңдерінде сүйеу кардиотоническойын дәрілердің әртүрлі мөлшерлері қолданылды.

 

Clinic-morphological data action on stage of the air-conditioning and preservations at reception donors organ

A.K.Zainalov

  In this publications reflected results studies reflecting importance of importance action directed on protection from eshemical of the damages organ in organism organically donor and choice to preservations. Paying attention to mode cardiotonical supports at air-conditioning is used choice of the sequences of the use the solution with different viscosity in step of preservations of the organ. The Study is organized after air-conditioning and protection donors organ beside 74 potential organs  donor kidney. Certain importance of the morphological study confirming value of the use to sequences solution at preservations donors bud after their withdrawal from organism organs donor beside which were used different doses preparation cardiotonical support on stage of the air-conditioning.

Клинико-морфологические данные мероприятий на этапах кондиционирования и консервации при получении донорских органов

Зайналов А.К.

Национальный научный центр хирургии им. А.Н.Сызганова

Поисковые слова: