Известно, что после хирургических операций, нередко, возникают кровотечения в просвет желудочно-кишечного тракта, что резко отягощает течение раннего послеоперационного периода, усугубляет статус пациента и омрачает исходы операций [1]. Наряду с возникновением геморрагий из хронических язв гастро-дуоденальной зоны в определенной части случаев они связаны с развитием в ближайшем послеоперационном периоде острого эррозивно-язвенного процесса в желудке, двенадцатиперстной и тонкой кишке. По данным литературы, ключевую роль в генезе последних играют острые нарушения гемодинамики в портальной системе с развитием транзиторной портальной гипертензии [1, 2].  Научно и практически значимыми аспектами проблемы, в настоящее время, являются разработка генеза и механизмов возникновения послеоперационных желудочно-кишечных кровотечений, своевременная верификация источника кровотечения, вопросы гемостаза, профилактика и прогнозирование их рецидивов и выбора адекватной лечебной тактики.

Под нашим наблюдением находились 32 больных, оперированных на органах брюшной полости по поводу различных патологических состояний, осложненных в ближайшем послеоперационном периоде острым гастро-дуоденальным кровотечением. Среди пролеченных пациентов, мужчины составили 21 (68%) и женщины -11 (32%). Возраст пациентов варьировал от 32 до 79 лет, причем преобладали лица в возрастном градиенте 50 лет и старше. В структуре больных с послеоперационными гастро-дуоденальными кровотечениями, преобладали лица мужского пола (68%) и старше 50 лет (81,4%).

Характер патологии, по поводу которой была предпринята первичная операция, был представлен следующим образом: ЖКБ и ее осложнения (деструктивный холецистит, желтуха, холангит, холестатический гепатит) у 14 (63,75%); острый панкреатит, осложненный очаговым и распространенным некрозом поджелудочной железы у 6 (18,75%); опухоль головки поджелудочной железы, механическая желтуха — у 6 (18,75%); распространенные формы перитонита на почве перфорации полого органа (острый аппендицит, перфоративная язва, перфорация кишки)- у 6 (18,75%). По характеру предпринятого первично, хирургического вмешательства, больные распределились на следующие подгруппы: 1) Холецистэктомия, наружное дренирование холедоха, санация и дренирование брюшной полости (7); 2) Холецистэктомия, холедохотомия, папиллосфинктеропластика (7); 3) Лапаротомия, оментобурсостомия, холецистостомия, санация и дренирование брюшной полости (6); 4) Лапаротомия, устранение источника перитонита, санация и дренирование брюшной полости (6). То есть, кровотечения в раннем послеоперационном периоде наблюдались преимущественно у лиц с патологией гепатопанкреатобилиарной системы (62,5%) и соответственно после операций на этой системе. По срокам возникновения геморрагии в раннем послеоперационном периоде, кровотечения в сроки 3-7 суток после хирургического вмешательства констатировались в 21 случае, 8-13 суток — в 8 и позже 14 суток — в 3-х случаях. Эти данные позволяют констатировать, что геморрагия в желудочно-кишечный тракт наиболее часто (62%) возникает после операции на 3-7 сутки и на фоне осложненного течения послеоперационного периода. Так в 8 случаях, гастро-дуоденальное кровотечение развилось на фоне печеночной недостаточности, обусловленной  длительной холемией и холангитом; в 7 — на фоне генерализованной гнойной инфекции и интоксикации, вследствие распространенного гнойного перитонита; в 5 — на почве энземии, токсемии при тотальном панкреонекрозе и в 3-x — при острой сердечно-сосудистой недостаточности и выраженных циркуляторных нарушениях, вследствие основного заболевания.

Диагностика желудочно-кишечного кровотечения в ранние сроки после операции представляло большие затруднения, так как клинические проявления геморрагии стушевывались и маскировались на фоне воздействия агрессивных факторов раннего послеоперационного периода, основного заболевания и проводимого  после операции интенсивного лечения. В этой связи, признаки острой кровопотери, изменения параметров пульса, АД, красной крови и Нt оценивались врачом в первую очередь, как реакция организма на операционную травму, интраоперационную кровопотерю, гиповолемию. И согласно нашим наблюдениям, лишь при регистрации таких внешних признаков геморрагии, как гемотемезис, либо мелена, кровянистое отделяемое по назогастральному зонду, верифицировалось желудочно-кишечное кровотечение. Вследствие этого, в абсолютном большинстве случаев, объективизация фактов гастро-дуоденального кровотечения оказывалась запоздалой, соответственно, несвоевременной была и терапия предпринятая по поводу состоявшегося кровотечения.

В целях объективизации источника и характера геморрагии, всем пациентам (32) было предпринято эндоскопическое исследование (ФЭГДС) пищевода, желудка и 12-перстной кишки. При этом, в 15 случаях выявлены эррозивно-язвенные поражения слизистой желудка и в 7 — геморрагический гастрит. По характеру и интенсивности кровотечения, согласно классификации Forrest, больные распределились следующим образом: F1B — 6 случаев, F11A — 11, F11B — 12; F11C — 3. То есть, генез послеоперационных гастро-дуоденальных кровотечений в исследуемой группе больных (32), был обусловлен острым эрозивным и язвенным поражением (у 29) и геморрагическим гастритом (у 3). Признаки продолжающегося кровотечения, при этом выявлены у 6 больных, состоявшееся кровотечение у 26 пациентов.

Наряду с этим, при ФЭГДС обращало на себя внимание и признаки полнокровия слизистой пищевода, желудка и 12-перстной кишки (у 21), венозного застоя (19),отечность и ригидность складок, легкая их ранимость (у 17), множественные петехиальные кровоизлияния слизистой (у 14). В 14 случаях, определенную сложность представляло установление источника геморрагии из-за обилья жидкостного содержимого и сгустков крови в просвете желудка. И, лишь опорожнение желудка с последующим промыванием его, через толстый зонд, холодным раствором, позволило объективизировать генез геморрагии. Эндоскопический гемостаз был осуществлен в 29 случаях и состоял в орошении кровоточащих эррозий и язв растворами гемостатиков (дицинон, этамзилат натрия), обкалывании зоны геморрагии, электрокоагуляции и гидроэлектрокоагуляции. Эндоскопический гемостаз был достигнут у 27 больных, в 2-x случаях отмечено продолжающееся диффузное кровотечение умеренной интенсивности.

В комплекс консервативных лечебных мероприятий, проводимых по поводу гастро-дуоденального кровотечения, наряду с общей и местной гемостатической терапией были включены: противоязвенная терапия (омепразол по схеме), адекватная коррекция гиповолемии и нарушений микроциркуляции, гепатотропные средства и препараты улучшающие гемодинамику портального кровообращения, оксигенотерапия.

В результате проводимого комплексного консервативного лечения и эндоскопического гемостаза положительный эффект лечения был достигнут во всех 32 случаях.

Таким образом, операции, предпринимаемые по поводу осложненных форм заболеваний гепатопанкреатобилиарной системы, генерализованных форм абдоминальной инфекции, нередко, осложняются развитием в раннем послеоперационном периоде острых желудочно-кишечных кровотечений. В генезе последних играют роль эррозивно-язвенные поражения слизистой желудка и ДПК, вероятно вследствие ишемии на фоне острого преходящего нарушения кровообращения в портальной системе. Верификация факта геморрагии представляет большие затруднения, вследствие воздействия комплекса негативных факторов ближайшего послеоперационного периода, что приводит к поздней диагностике геморрагии. Верификация последней основывается на констатации таких внешних признаков кровотечения, как haemotemezis, melena, выделение крови по назогастральному зонду. Достижение гемостаза возможно только путем проведения комплексной многокомпонентной терапии, включающей мероприятия, направленные на коррекцию общих и региональных циркуляторных нарушений, эндоскопического гемостаза и гепатотропную терапию.

Литература

1)     Старков Ю.Г. Эндоскопическая диагностика и лечение послеоперационных желудочно-кишечных кровотечений. Хирургия 2009г. №10 с 72-73.

2)     Андреев Г.Н., Ибадильдин А.С.  Диагностика и лечение осложнений портальной гипертензии. Алматы 1994г. 292с.

 

Операциялардан кейін асқазан-ішек жолдарынан қан кету

О.К. Дарменов, Н.И. Оразбеков, Р.Ж.Избасаров, Е.О.Дарменов, Н.С. Тагаев

Гепатопанкреатобилиарды жүиенің асқынған ауруларына және абдоминалды инфекцияның генерализацияланған түрлеріне жасалған операциялардан кейін, алғашқы кезенде, асқазан-ішек жолдарынан қан кету  асқынулары байқалады. Олардың даму механизмдерінде, порталды қан айналысы бұзылуы салдарынан, асқазанмен 12-елі ішектің эррозивті-жаралы зақымдануы жатады. Операциядан кейінгі негативті факторларының әсерінен геморрагияны анықтау талай қиыншылық тудырады. Haematemezis, melena және назо-гастралды зондтан қан кетуді анықтау негізінде диагнозы анықталады. Жалпы және регионалды циркуляторлы бұзылыстарды коррекциялау, эндоскопиялық гемостаз және гепатотропты кешенді ем шаралары арқылы гемостазға жетуге болады.

 

Post-operation haemorrhage of  gastro-intestinal

O.K.Darmenov, N.I.Orazbekov, R.Zh.Izbassarov, E.O.Darmenov, N.S.Tagaev

Thus, the transactions made on the complicated forms of disease hepatopancreatobiliary system, generalized forms of abdominal infections, often complicating the development of early postoperative period of acute gastrointestinal bleeding. In the genesis of the latter play the role of dwindling erosion-ulcerative lesions of the gastric mucosa and duodenum, probably as a result of ischemia of the acute transient circulatory disorders in the portal system. Verification of  the fact that hemorrhage is great difficulties, owing to the impact of  the complex of negative factors of  the nearest postoperative period, which leads to late diagnosis of hemorrhage. Verification of the latter is based on a finding of such external signs of  bleeding, as Haemotemezis, melena, separation of  blood on Naso-gastric probe. Achieving hemostasis is possible only through an integrated multi-component therapy, the resulting measures aimed at correcting the general and regional circulatory disorders, endoscopic hemostasis and hepatotropic therapy.

Послеоперационные желудочно-кишечные кровотечения

О.К. Дарменов, Н.И. Оразбеков, Р.Ж.Избасаров, Е.О.Дарменов, Н.С. Тагаев

КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова, БСМП, г. Тараз

Поисковые слова: