Posted by & filed under Вестник КазНМУ, Русский, Хирургия.

Ведущее место в структуре причинных факторов гастродуоденальных кровотечений неязвенного генеза занимают продольные разрывы слизистой оболочки и подслизистого слоя пищеводно-желудочного перехода, именуемые как синдром Мэллори-Вейсса. К сожалению, до настоящего периода, причинные факторы и патогенетические механизмы возникновения синдрома Мэллори-Вейсса остаются малоизученными. Если ранее синдром Мэллори-Вейсса встречался довольно редко, то в последние годы, большинство исследователей отмечают рост частоты этой патологии, которая достигает 5 -7% и более среди желудочно-кишечных кровотечений [1, 2].

Относительная редкость патологии, недостаточная её изученность, определяют разноречивость ученых и в вопросах выбора адекватной лечебной тактики, способов достижения гемостаза, в том числе и оперативного, что определяет научную и, особенно, практическую значимость проблемы. Распознавание причины острого желудочно-кишечного кровотечения при синдроме Мэллори-Вейсса представляет значительные трудности, так как абсолютных клинических признаков этого заболевания не существует. Несмотря на это у таких больных необходимо самым тщательным образом изучать анамнез и жалобы.

Под нашим наблюдением находились  37 больных с синдромом Мэллори-Вейсса, осложненным кровотечением, что составило 6,2% в структуре всех гастродуоденальных геморрагий. Среди госпитализированных пациентов преобладали лица мужского пола (29 человек), по сравнению с женщинами (8). Возраст больных варьировал от 29 до 61 года, однако подавляющее большинство составили лица в возрастном градиенте 30-50 лет (29 человек). Эти пациенты, в основном были молодые крепкие мужчины, регулярно употреблявшие «водку». Заболевание возникло на следующий день после тяжелого опьянения (у 18) и начиналось с повторной мучительной рвоты, что обуславливало внезапное повышение внутрижелудочного давления и разрывы слизистой.

Первые позывы рвоты сопровождались выделением желудочного содержимого или принятой жидкости. После 2-5 позывов рвоты появлялось обильное выделение неизменной крови и сгустков.

Так, при поступлении в клинику у 61% больных основной жалобой оказалась рвота кровью или массами цвета кофейной гущи: у 43% — многократная и у 18% — однократная. Дегтеобразный стул был констатирован у 49% больных. У 52,6% пациентов имелись жалобы на боль в эпигастральной области. При пальпации в 66,5% случаях живот оказался болезненным.

Такое начало кровотечения является характерным для синдрома Мэллори-Вейсса. Однако синдром Мэллори-Вейсса может сочетаться и с другими заболеваниями, сопровождающимися повторной рвотой и, следовательно, не является привилегией алкоголиков. Известно, что разрывы слизистой оболочки пищеводно-желудочного перехода развиваются на фоне каких-либо исходных поражений этой зоны, то есть в условиях уже измененной морфоструктуры стенки органа.

Так, обращало на себя внимание, указание в анамнезе и наличие интеркурентных заболеваний, особенно со стороны желудочно-кишечного тракта, печени и гипертонической болезни; в 18 случаях, пациенты отмечали хронический гастрит, рефлюкс-эзофагит, язвенную болезнь желудка, гастродуоденит, а в 7-ми — гипертоническую болезнь, заболевания печени и поджелудочной железы. Кроме того, 6 пациентов, начало заболевания связывали с обильным приемом пищи, подъемом тяжести. В остальных 6  случаях проследить какие-либо причинные факторы данной патологии не удалось.

Все больные (37) доставлялись в ургентную хирургию машиной скорой помощи с диагнозом острое гастродуоденальное кровотечение. Верификация генеза геморрагии на основании общеклинического исследования представляла большие затруднения. Так по нашим наблюдениям предположительный диагноз синдром Мэллори-Вейсса был установлен лишь в 9-ти случаях, главным аргументов в этом служили указания в анамнезе на злоупотребление алкоголя и многократную рвоту. В остальных же случаях (26) предполагалось кровотечение язвенного генеза, ввиду констатации у них язвенного анамнеза. Основным признаком в установлении диагноза гастродуоденального кровотечения служила рвота с кровью (у 31), в 6-ти случаях была мелена.

Ключевую роль в объективизации генеза, характера и интенсивности кровотечения играла ЭФГДС, которая была выполнена всем 37 больным. При этом, в 30-ти случаях выявлены линейные разрывы слизистой пищеводно-желудочного перехода, в 7-и — глубокие разрывы с поражением и мышечного слоя. В 33-х случаях была обнаружена одинокая трещина и в 4-х — два разрыва. Длина разрыва слизистой желудка варьировала от 0.9 до 5.8 см. Разрыв стенки желудка I — степени верифицирован в 27-ти случаях, II степени — в 10-и случаях и III степени — 0. Во время эндоскопического исследования продолжающееся кровотечение выявлено у 29-ти пациентов, в 8-ми случаях — отмечен гемостаз.

Оценка степени тяжести кровопотери осуществлялась традиционно, на основании оценки характера гемодинамики (PS и AD) с расчетом индекса Алговера, клинических признаков геморрагии, кратности и объема рвотных масс, показателей красной крови и гематокрита. При этом кровопотеря I степени установлена у 28, II степени — у 8-ми пациентов,  III степени — у одного больного.

Выбор лечебной тактики осуществлялся индивидуально, соответственно возрасту и состоянию больного, характера патологии и эндоскопической картине. Лечебные мероприятия начинались по поступлению больного в клинику и состояли в местном и общем парентеральном  введении гемостатиков, назначении холода на эпигастрии, переливании однагрупной плазмы и крови, созданий покоя. Далее предпринималась экстренная ЭФГДС, во время которой прибегали к эндоскопическому гемостазу. С этой целью осуществлялось орошение раневой поверхности в стенке пищевода и желудка гемостатиками, обкалывание зоны трещины адреналином, гемостатиками, электрокоагуляция. В результате комплекса лечебных мероприятий стабильный гемостаз был достигнут в 16-ти случаях, выражающийся в стабилизации клинических и гемодинамических показателей, улучшение параметров красной крови и, в остальных случаях (11), ввиду нестабильности гемостаза, у пациентов с глубокими разрывами стенки желудка и продолжающейся геморрагии была предпринята экстренная операция. Всем больным с тяжелой степенью кровопотери, в связи с неэффективностью консервативной терапии (зонд Блэкмора, гемостатики), произведена операция Бейо с гастротомией, прошиванием кровоточащих надрывов S-образными швами. Решение в пользу операции в этих случаях принималось с учетом, как факта геморрагии, так и с учетом наличия глубокого разрыва стенки органа, представляющего риск в отношении перфорации и длительности заживления.

Таким образом, в последние годы отмечена тенденция к увеличению частоты синдрома Мэллори-Вейсса, как одной из причин неязвеных гастродуоденальных кровотечений. Верификация данной патологии основывается на указаниях в анамнезе на злоупотребление алкоголем с многократной рвотой, причём чаще у мужчин в возрасте 30-50 лет. Лечебная тактика должна быть индивидуализирована, соответственно характеру разрыва стенки желудка и степени стабилизации гемостаза. Эндоскопический гемостаз достаточно эффективен в достижении стабильного эффекта у 70-75% больных. В случае нестабильного гемостаза и глубоких разрывов стенки желудка предпочтителен оперативный гемостаз путем ушивания трещин слизистой пищевода и желудка.

Литература

  1.  Горбашко А.Н. «Острые желудочно-кишечные кровотечения» 2005 г.
  2. «Здравоохранение Казахстана». Синдром Мэллори-Вейсса, 2008 г. № 9,10.

 

Асқазанның шырышты қабатынан қан кетуі

О.К.Дарменов, Н.И.Оразбеков, Р.Ж.Избасаров, Е.К.Дарменов, А.В.Браун

Соңғы кездері Меллори-Вейсс синдромының көбеюі байқалады. Ол асқазанның ойық жарасынан емес гастродуоденалдық қан кетудің бір себебі болып табылады. Бұл аурулардың  анамнезінде алкогольді ішімдіктерді көп ішуі және қайталап көп құсуы байқалады, ол көбінесе 30-50 жастағы ер адамдарда кездеседі. Емдік шарасы әр ауруға жекеше және кешенді болып, оның нәтижесі асқазанның шырышты қабатының зақымдалуы дәрежесіне және гемостаздың тұрақтылығына байланысты болады. 70-75% жағдайда эндоскопиялық әдіспен кан тоқтатуға болады. Қан тоқтамаған жағдайда және асқазанның шырышты қабатының жарығы терең болса оперативті ем көрсетілген, оның мақсаты — сол жарықты тігіп тастау.

Oesophago-gastric haemorrhage in Mallory–Weiss syndrome

O.K.Darmenov, N.I.Orzabekov, R.Zh.Izbassarov, E.K.Darmenov, A.V.Braun

Thus, last years the tendency to increase in frequency of a syndrome of  Mellori-Vejssa, as one of the reasons bleedings is noted. Verification of the given pathology is based on instructions in the analysis on abusing alcohol with much multiple vomiting, receptions more often at men at the age of 30-50 years. Medical tactics should be individualized, according to character of rupture of a wall of a stomach and hemostasis stabilization. The Endoskopiс hemostasis is effective enough in achievement of stable effect at 70-75 % of patients. In case of an as table hemostasis and deep ruptures of a wall of a stomach the operative hemostasis by mending of cracks mucous a stomach is preferable.

Пищеводно-желудочные кровотечения при синдроме Мэллори-Вейсса

О.К.Дарменов, Н.И.Оразбеков, Р.Ж.Избасаров, Е.О.Дарменов, А.В.Браун

КазНМУ имени С.Д. Асфендиярова, ГКБ № 4

Поисковые слова:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *