Posted by & filed under Вестник КазНМУ, Русский, Хирургия.

Разграничение легочных и гастродуоденальных кровотечений, на основании лишь клинических проявлений заболевания в условиях ургентной хирургии и первичной медико-санитарной помощи, нередко, представляет большие затруднения. В известной степени, это обусловлено тем, что при легочных геморрагиях и особенно кровотечении из верхних дыхательных путей, больные заглатывают кровь, которая затем выделяется через рвоту,  в виде мелены, ставя врача в заблуждение [1, 2, 3]. Этот момент, становится особенно значимым при интенсивных кровотечениях из лёгких (2-ой или 3-ей ст.), и у больных с психологическими барьерами, ограничивающих коммуникативный процесс между врачом и пациентом, недостаточно внимательном обследовании больного, особенно при констатации геморрагий лишь по рассказу пациента.

Диагностические ошибки, возникающие при этом, влекут за собой и тактические; неадекватность лечебных мероприятий, напрасно предпринятые ФЭГДС и потерю времени. В этой связи, представляет практический интерес, чёткая дифференциация легочных и желудочно-кишечных геморрагий, в условиях приёмного покоя ургентной хирургии, на основании общеклинического обследования пациента.

В этих целях, нами изучена клиническая значимость традиционных клинических маркеров, используемых в дифференциации легочных и гастродуоденальных геморрагий в условиях приёмного покоя ургентной хирургии. Клиническим материалом для настоящего исследования служили 62 пациентов с легочным и 60 — с гастродуоденальным кровотечением. Среди доставленных больных: мужчин было 88 (72,1%) и женщин 34 (27,9%), в возрасте от 25 до 78 лет.

Для оценки информативности и диагностической значимости клинических маркеров патологии, используемых для дифференциации легочного и гастродуоденального кровотечения, вся популяция исследуемых пациентов была разделена, соответственно её клинической манифестации, на следующие группы: 1) 32 (26,2%) больных с типичной симптоматикой легочного кровотечения; 2) 60 (49,2%) больных с гастродуоденальным кровотечением, верификация которого не вызывала затруднений и 3) 30 (24,6%) больных с легочным кровотечением дифференциация которого вызывала затруднения.

Диагностические сложности возникали именно в последней (3-й) группе пациентов и были обусловлены трудностью дифференциальной диагностики легочного и гастродуоденального кровотечения, ввиду манифестации у них haemotemesis и maelena. Ретроспективный анализ клинического течения патологии в этих случаях, позволил установить у 16 пациентов коммуникативные барьеры, связанные с особенностями психологии их личности (алкоголизм и наркомания, ограничение интеллекта, дефекты речи, депрессивные состояния и пр.). Врачу представляло сложность установление деталей анамнеза (заглатывание крови, откашливание крови, перенесённые сердечнососудистые и легочные заболевания и др.). Определённые сомнения, в верификации истинного диагноза возникали у больных с геморрагиями из верхних дыхательных путей (у 9), где отсутствовал кашель,  кровь заглатывалась, а отхаркиваемая мокрота не содержала кровь. Кроме того, среди больных 3-ей группы сомнения врача были обусловлены тем, что геморрагия к моменту осмотра врача, прекратилась, и самопроизвольно наступил гемостаз (у 8 больных), а факт кровотечения основывался лишь на рассказе пациента. В остальных группах больных (1 и 2-ой) идентификация патологии не вызывала затруднений.

В этой связи, для анализа и оценки клинической информативности маркеров дифференциации легочного и гастродуоденального кровотечений, проведён ретроспективный сравнительный их анализ в указанных трёх группах больных. В качестве клинических параметров нами использованы следующие традиционные показатели: 1) анамнестические данные, указывающие на легочное или желудочно-кишечное заболевание; 2) физические характеристики крови, отделяемой во время кашля или рвоты (цвет, пенистость, примесь пищи, кислотность); 3) выделение крови либо выкашливанием, либо рвотой; 4) мелена; 5) данные физикального исследования грудной клетки. При этом проводилась регистрация и анализ, как отдельно взятого параметра, так и  вариантов их сочетания.

Указание в анамнезе на наличие какого-либо легочного заболевания имели место в 32 (51.6%) случаях из 62, среди больных с легочными кровотечениями и лишь в 6 из 60  (10%) случаев – с желудочно-кишечными кровотечениями. В тоже время анамнестические данные, указывающие на желудочно-кишечную патологию, выявлялись в 31 (51.6%) случае из 60 среди больных 2-ой группы, с истинно гастродуоденальной геморрагией, а в 1-ой группе (легочное кровотечение) – только в 12 (19.3%) из 62. Среди больных 3-ей группы, регистрированы данные, аналогичны таковым в 1-ой группе пациентов. То есть, анамнестические данные обладали информативностью, в отношении верификации легочной геморрагии в 51.6% случаев, желудочно-кишечной — в 51.6%.

Физические свойства откашливаемой крови, при легочных геморрагиях, характеризовались ярко-красным или алым ее цветом, пенистостью и щелочной реакцией при исследовании лакмусовой бумажкой, в 46 (74.1%) из 62 случаев. В остальных случаях, кровохарканье в момент осмотра не было констатировано, либо кровь была тёмного цвета. Среди пациентов с желудочным кровотечением (2-ая группа), рвотные массы содержали сгустки крови тёмного цвета и  примесь пищи у 49 (81.6%) из 60 больных, у 7 больных она была ярко-красного цвета, в остальных случаях визуализировать факт геморрагии при осмотре не удалось. Аналогичная ситуация была характерна и для пациентов 3-ей группы при наблюдении врачом акта рвоты с кровью у 16 (50%) пациентов с легочным кровотечением. То есть, характер отделяемой крови с кашлем был типичен для больных 1-ой группы (легочное кровотечение) в 74.1% случаях, но в тоже время, среди больных 3-ей группы (скрытое легочное кровотечение) у 16 из 32, среди пациентов с желудочным кровотечением этот признак не был обнаружен.

Аналогичным образом, выделение крови с актом рвоты, наблюдалось среди больных 2-ой группы в 46 (76.6%) из 60 случаев, в 3-ей группе – в 16 случаях из 32. В группе больных с типичным легочным кровотечением (1я группа) этот клинический параметр не идентифицировался. Мелена среди больных 1-ой группы не была обнаружена, а среди больных 2-ой группы с желудочной геморрагией в 32 (53.3%) из 60 случаев. Однако, этот признак, нередко, обнаруживался (у 12) и среди больных со скрытым легочным кровотечением (3-ъя группа).

При физикальном исследовании грудной клетки, признаки легочной патологии регистрировались среди больных 1-ой и  3-ей групп, в 32 (51%) случаях из 62, во 2-ой группе – лишь 6 (10%) из 60 случаев.

Принимая во внимание, недостаточную диагностическую информативность отдельных клинических параметров, нами предпринята попытка изучить это в их совокупности, то есть сочетания нескольких показателей. При этом оказалось, что при сочетании двух параметров их диагностическая ценность в верификации истинного генеза геморрагии возрастала до 60-64%, при сочетании трёх показателей – до 65-69% и более, трёх – свыше 70% . То есть учёт всей совокупности из исследуемых клинических маркеров легочного и желудочно-кишечного кровотечений повысил вероятность верификации генеза геморрагии до 75% случаев.

Таким образом, дифференциация легочной и желудочно-кишечной геморрагии вызывает определённую сложность в группе больных со скрытым течением легочной патологии, что особенно характерно для кровотечения из верхних дыхательных путей, пациентов с ограниченными коммуникативными возможностями. Тщательный учёт комплекса традиционных клинических параметров патологии, в условиях первичного звена медико-санитарной помощи и приёмного покоя ургентной хирургии, позволяет повысить выявляемость истинного генеза геморрагии и обеспечивает адекватность экстренных диагностических и лечебных мероприятий.

Литература

  1. Новицкий В.А. и соавт. «Дифференциальная диагностика внутренних болезней». М. 2002 г.
  2. Бисенков Л.Н. и соавт.  «Руководство по неотложной хирургии груди и живота».  2006 г.
  3. Исмаилов Ш.Ш.Статистический обзор по туберкулёзу в Республике Казахстан». Алматы 2009г.

Өкпе және асқазан-ішек жолдарынан қан кетуін клиникалық ажыратыу

Н.И. Оразбеков, Р.Ж.Избасаров, Е.О.Дарменов,А.В. Самойленко, М.А. Альжанов

    Өкпе және асқазан-ішек жолдарынан қан кетуі кейбір науқастарда жасырын түрде дамуына байланысты диагнозын ажырату қиыншылық тудырады.    Аурудан клиникалық белгілерін кешенді түрде бақылау арқылы  өкпе және асқазанмен  тік ішектен қан кетуін, науқастардың 70-75%  жуығында ажыратып анықтауға болады. Осы себепті, тактика анықталып, ем шаралары дәр кезінде жүргізіліп тиімді емдік нәтижеге жетуге болады.

 

Clinical differentiation of pulmanalis and gastro-intestinal haemorrhage

N.I.Orazbekov, R.Zh.Izbassarov, E.O.Darmenov, A.V.Samoilenko, M.A.Alzhanov

Thus, the differentiation of pulmonary and gastro enteric hemorrhage causes certain complexity. In group of patients with the latent current of a pathology that is especially significant for a bleeding from the top respiratory ways, patients with the limited communicative possibilities. The careful account of a complex of traditional clinical parameters of pathology, in the conditions of a primary link of the medico sanitary help and an accident ward surgeries, allows to raise detectability true genesis of hemorrhage and provides adequacy of emergency medical actions.

Клиническая дифференциация легочных и желудочно-кишечных геморрагий

Н.И. Оразбеков, Р.Ж.Избасаров, Е.О.Дарменов, А.В. Самойленко, М.А. Альжанов

КазНМУ им С.Д. Асфендиярова, ОПТД, Актау, ГП№4, Тараз

Поисковые слова:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *