Хроническая почечная недостаточность (ХПН) – это нарушение гомеос-таза, вызванное необратимым снижением массы действующих нефронов почек. Возникает она при всех прогрессирующих заболеваниях почек и про-является многосимптомным комплексом, отражающим участие в этом про-цессе практически всех органов и систем больного. Наиболее частыми причинами ХПН являются гломерулонефрит, пиелонефрит и другие интерс-тициальные нефриты, диабетическая нефропатия. В связи с постарением населения развитых стран все больший удельный вес среди причин ХПН приобретают ангиогенный нефросклероз (гипертонический, атеросклероти-ческий) и урологические заболевания, сопровождающиеся обструкцией мочевых путей (гипертрофия простаты, опухоли, камни).

Сведения о частоте ХПН весьма разноречивы, что объясняется различ-ными возможностями популяционного анализа этой проблемы. В среднем, вероятно, она может быть оценена как 100-250 случаев на миллион населе-ния. По данным European Renal Association (ERA-EDTA) Registry (1998) частота терминальная почечная недостаточность (ТПН), потребовавшей заместительной терапии гемодиализами, в странах Западной Европы в 1995 году составляла от 82 случаев на миллион населения в Нидерландах до 163 случаев в Германии (в среднем 91 случай на миллион населения). В США эта цифра составляла 211 человек на миллион – данные 1992 года. Вместе с тем, очевидно нарастание частоты ХПН и ТПН в последнее время, особенно в высокоразвитых странах.

Под почечной недостаточностью понимают такое ухудшение почечных функций, которое вызывает изменение внутренней среды организма неза-висимо от этиологии заболевания при уменьшении массы действующих не-фронов более чем в 2 раза, нарушаются все почечные процессы: клубочковая фильтрация, проксимальная реабсорбция глюкозы, канальцевый транспорт натрия, осмотическое концентрирование и разведение мочи [ 1,2]. Задержка в организме мочевины и других продуктов азотистого обмена, повышение их уровня в сыворотке крови развиваются при снижении численности нефронов до 30 % от общего их количества [3]. Проблеме почечной недостаточности в последние годы уделяется большое внимание [4,5]. Это объясняется значи-тельной распространенностью данного патологического процесса, даюшего высокую смертность.

Высокая частота встречаемости этого осложнения, особенности его раз-вития и течения известны каждому практикующему врачу-урологу. Хрони-ческая почечная недостаточность при урологических заболеваниях возникает в 24-26 % случаев [6], а при таких заболеваниях как аденома предстательной железы, коралловидный нефролитиаз и множественные камни обеих почек хроническая почечная недостаточность развивается в 65-100 % случаев [7].

В настоящее время стало очевидным выделение почечной недостаточ-ности, развивающейся в урологии или являющейся исходом урологических заболеваниях развивается в 24-26% случаев [8], а при аденоме предстатель-ной железеы, коралловидном нефролитиазе, множественных камнях обеих почек – в 65-100% случаев [7]. Оперативное лечение урологических больных с хронической почечной недостаточности приводит к умеренным или выра-женным нарушениям функции почек в 73 % случаев [4,8]. Наиболее тяжелые изменения наблюдаются у больных с интермиттирующей стадией хроничес-кой почечной недостаточностью. Мочекаменная болезнь, поликистоз почек, аденома предстательной железы, гидронефротическая трансформация, хро-нический пиелонефрит чаще других урологических заболеваний осложняют-ся острой или хронической почечной недостаточностью [4,5,8].

По классификации Н.А.Лопаткина [4,7] хроническая почечная недоста-точность делится на 4 стадии: 1. Латентная (скорость клубочковой фильтра-ции = 60-50 мл/мин., а осмолярность мочи составляет 400-500 мосмоль/л).

2. Компенсированная (скорость клубочковой фильтрации = 49-30 мл/мин., а осмолярность мочи не превышает 350 мосмоль/л). 3. Интермиттируюшая (скорость клубочковой фильтрации = 29-15 мл/мин., изогипостенурня). 4. Терминальная (скорость клубочковой фильтрации менее 15 мл/мни). Стадии хронической почечной недостаточности 1-3 оставляют возможность для ак-тивного использования профилактических и лечебных мероприятий, для предотвращения прогрессирования функциональной недостаточности почек.

Чаще всего развитие и прогрессирование почечной недостаточности вы-зывают мочекаменная болезнь и острый пиелонефрит. Этому способствует сочетание таких факторов как нарушение уро– и гемодинамики в органах мо-чевой системы [9], наличие рефлюксов [10], гидронефротическая трансформация [8]. Отрицательными факторами, оказывающими влияние на течение мочекаменной болезнь и функцию почек, являются наличие педин-кулита и периуретерита, которые встречаются у 75% больных с первичными и у 95% больных с рецидивными камнями [11]. Нередко повторные опера-ции или даже одна урологическая операция вызывают снижение функцио-нальных способностей почек, прогрессирование хронической почечной недостаточности.

При урологических заболеваниях важную роль в развитии функциональ-ной недостаточности почек играют: нарушение адекватного оттока мочи по мочевым путям с ее ретенцией, наличие активного воспалительного процесса в почках, неоднократные оперативные вмешательства, ишемия почек, арте-риальная гипертензия.

Мочекаменная болезнь является актуальной проблемой современной ме-дицины, так как занимает одно из ведущих мест среди болезней почек во всех регионах земного шара, в том числе и в нашей стране [12,13]. При этом повсеместно наблюдается тенденция к постоянному росту заболеваемости населения этой сложной патологией. Ежегодный прирост заболеваемости составляет 1,1 – 3% [14].

Мочекаменная болезнь характеризуется длительным рецидивирую­щим течением и в связи с частыми осложнениями в виде пиелонефри­та, арте-риальной гипертензии, почечной недостаточности нередко приводит к преж-девременной инвалидности[15].

Многочисленнее литературные данные свидетельствуют о том, что пие-лонефрит сопутствует моче­каменной болезни в 44,4-98% случаев [16]. При двустороннем поражении, множественных камнях или коралловидном не-фролитиазе, наличии рецидивных конкрементов, пи­елонефрит выявляется практически во всех случаях – 97,1-100% [17,18,].

Нередко хронический пиелонефрит предшествует развитию мочекамен-ной болезни и даже способствует возникновению мочекаменной болезни, однако чаще появление инфекции в почке обусловлено конкрементом.

Длительность нефролитиаза и хронического пиелонефрита не являются единственными факторами, определяющими нарушение функ­ции почек. Раз-витию и прогрессированию почечной недостаточности при мочекаменном болезни способствует сочетание таких факторов, как ранние нарушения гемодинамика, изменение уродинамики [16], наличие рефлюксов, гидроне-фротической трансформации, а также артериальной гипертензии [19].

Развитию пиелонефрита при мочекаменной болезни, как важной причи-не возникновения ХПН, большое значение А.Я. Пытель придавал лоханочно-почечному рефлюксу, который, по его мнению, наблюда­ется в 21-24% нефро­литиаза, а при почечной колике, обусловлен­ное конкрементом, – в 38,6-40,8%.

Мочекаменная болезнь является вторым заболеванием после пиелоне-фрита в урологии, наиболее часто приводящим к ХПН [16]. По данным Джапаридзе Ф.Ф.(1967) причиной летальности больных уролитиазом в 62,3% является почечная недостаточность. Литера­турные данные, свидетель­ствую­щие о частоте ХПН при мочекаменной болезни, за последние 20 лет очень разноречивы. В.Й. Воробцов.(1965), З.С. Вайнберг (1971) и другие наличие ХПН при мочекамен­ной болезни наблюдали лишь в 9,2-17,6% случаев. Вместе с тем, в последние годы появляется все больше работ, в которых ука­зы­вается на более частое осложнение в виде почечной недостаточно­сти при нефролитиазе – в 41,6-64,6%, а при коралловидном нефролитиазе в 94,8-100% случаев [20].

Большое значение в ускорении гибели почечной паренхимы име­ют час­тые атаки пиелонефрита, сопровождаемые нередко острым гнойным пиело­нефритом, который при мочекаменной болезни наблюдается до 65,7%, бакте­риальным шоком, сепсисом [20], обструкци­ей мочевых путей, приводящих к анурии до 29,2% [21]. От­рицательными факторами, влияющими на течение мочекаменной болез­ни и ХПН, являются частое наличие педункулита и периуретерита, которое выяв-ляется у 75% больных с первичными и у 95% с рецидивными камнями [22].

Наличие конкремента в сочетании с одним или несколькими факторами приводит к значительным морфологическим изменениям в почке, разно-образие которых зависит от тяжести течения указанных осложнений, состоя-ния почки до камнеобразования, величины и расположения конкремента, состояния организма в целом – все это в совокупности может привести к быс-трому разви­тию ХПН. Склеротические изменения в почечной ткани, нередко с жировым перерождением, сдавление и атрофия нефронов, потеря эластич-ности стенки чашечно-лохалочной системы приводят к нарушению функции почек и почечной недостаточности.

Наиболее сложной как в патогенетическом плане, так и в плане лечения самостоятельной нозологической формой МКБ является коралловидный нефролитиаз [23]. Данная форма МКБ диагностируется в 8-35% случаев в структуре МКБ [24]. Основной возраст, при котором впервые выявляется нефролитиаз, составляет от 30 до 50 лет, что является нередко причиной инвалидизации трудоспособной части населения [25,26].

Мочекаменая болезнь характеризуется порой тяжелым течением, способствующим развитию различных осложнений, а мочевые камни по своей структуре, строению и формированию усугубляют комплекс патологи-ческих процессов на всех уровнях почечного неффрона, межуточной ткани и сосудов, что ведет в конечном итого к потере функционального потенциала почкии проявляется различными стадиями почечной недостаточности.

Таким образом, необходимо отметить, что в развитии почечной недоста-точности при мочекаменной болезни важная роль принадлежит нарушению оттока мочи с ретенцией верхних мочевых пуией, наличию инфек­ции и сте­пении ее активности, усугубляющими факторами являются рецидивное камнеобразование, размера конкремента и длительность его нахождения в верхних мочевых путях, артериальная гипертензия и данная проблема до настоящего времени остается наиболее актуальной, несмотря на успехи, достигнутые в лечении ХПН при уролитиазе.

Литература

  1. Шейман Д.А. Острая почечная недостаточность. В кн.: патофи­зиоло­гия почки (пер. с англ.). – М., «Бином», 1997. – С.161
  2. Bruzzi I., Benigni А., Remuzzi G. Role of increased glomerular protein traffic in progression of renal failure. // Kidney Intern. – 1997. – v. 52. – suppl. 62. – P. 29-31.
  3. Blantz R. Pathofhysiology of prerenal azotemia. // Kidney Intern. – 1998. – v. 53. – № 2. – P. 512-523.
  4. Лопаткин Н.А. Хроническая почечная недостаточность. В кн.: Урология. – М., «Медицина», – 1995. –С. 471-485.
  5. Clegh J.S. Drug administration in renal failure // Am. J. Med. – 1997. –P. 555.
  6. Лопаткин Н.А. Хронический пиелонефрит. // Мат. Пленума Правления Всеросс. Общества урологов.: Тез. докл. – Екатеринбург. – 1996. – С. 107-125.
  7. Лопаткин Н.А. Хроническая почечная недостаточность при урологических заболеваниях. В кн.: Урология. – М., «Медицина», – 1995. –С. 11-12.
  8. Данилков А.П. Клиника, диагностика и лечение хронической почечной недостаточности при урологических заболеваниях. Дисс… докт. мед. наук. – М. – 1988. – С. 15-64.
  9. Кравцова Т.Я. Особенности острого пиелонефрита у больных сахарным диабетом. Автореферат дисс… канд. мед. наук., М., 1994. – С. 19-20.
  10. Климов Б.Н., Давидов М.И. О гнойном пиелонефрите. // Мат. Пленума Правления Всеросс. Общества урологов.: Тез. докл. – Екатеринбург. – 1996. – С. 44.
  11. Яненко Э.К., Кульга Л.Г. Острый пиелонефрит и паранефрит при коралловидным нефролитиазе. В кн.: Сб. научн. Трудов. – М., 1991. – С. 69.
  12. Лопаткин Н.А., Дзеранов Н.К. Пятнадцатилетний опыт применения ДЛТ в лечении МКБ // Пленум Правления Всерос. общ-ва урологов. – М., 2003. – С.5-25.
  13. Алчинбаев М.К., Сарсебеков Е.К., Кожабеков Б.С., Малих М.А. Мочекаменная болезнь. – Алматы, 2004. – 292 с.
  14. Хурцев К.В. Современные методы лечения и прогноз функциональ-ного состояния почек больным коралловидным нефролитиазом: дис. … канд. мед. наук: 14.00.40. – М., 1993. – 98 с.
  15. Заборовский Г.Н. Мочекаменная болезнь как причина заболеваемости и инвалидности. // Конференция урологов Литовский ССР, 4-я. – Каунас, 1987. – С.38-39.
  16. Кацыф А.М., Краснопольский Л.В. Аденома предстательной железы и функциональная недостаточность почек. // Актуальные проблемы урологии и нефрологии. – Киев, 1970. – С. 98-104.
  17. Антонов Н.М., Пролиско С.В. Осложнения коралловидного нефролитиаза. // II конференция научного общества урологов Грузии. V научная сессия института урологии и нефрологии им. А.П. Цуликидзе. – Тбилиси, 1982. – С.18-19.
  18. Степанов В.Н., Колпаков И.С., Акимов С.Я. Опыт оперативного лечения коралловидных камней почек. // Пленум Всероссийского научного общества урологов. Тезисы докладов. – Горький, 1978. – С.50-52.
  19. Джавад – Заде М.Д. Особенности клинического течения хронической почечной недостаточности при мочекаменной болезни и предоперационная подготовка больных. // Вестн. хир. им. И.М. Грекова. -1983. – Т.131. – Вып.12. – С. 40-45.
  20. Ермакова Н.А. Пиелонефрит и хроническая почечная недостаточность при коралловидном нефролитиазе. // Современные методы диагностики и лечения почечной недостаточности, заболеваний мочевого пузыря и мужских половых органов. – Горький, 1984. – С.19-22.
  21. Джавад – Заде М.Д., Мальков П.С., Агаев М.М., Гамидов И.М. Лечение больных мочекаменной болезнью, осложненной хронической почечной недостаточностью. // конференция научных обществ урологов Грузии, 2-я, научная сессия института урологии и нефрологии им. А.П. Цуликидзе, V-я: Тезисы докладов. – Тбилиси, 1982. – С.27-28.
  22. Рябинский В.С., Колпаков И.С. К вопросу анализа оперативного лечения больных коралловидным нефролитиазом. // Конференция урологов Литовский ССР, 4-я: Тезисы докладов. – Каунас, 1987. – С.78-79.
  23. Трапезникова М.Ф., Дутов В.В. Сравнительный анализ современных методов лечения коралловидного нефролитиаза // Мат. Пленума Правления Рос. общества урологов. – Сочи, – 2003. – С. 311-312.
  24. Алчинбаев М.К., Сарсебеков Е.К., Малих М.А. Современные методы лечения мочекаменной болезни. – Алматы, 1997. – 141 с.
  25. Дутов В.В. Современные способы лечения некоторых форм мочекаменной болезни: дис. … докт. мед. наук: 14.00.40. – М., 2001. – 193 с.
  26. Kocvara R., Plasgura P., ferric A. et al.. A prospective study of non-medical prophilaxis after a first kidney stone, // B.JU int.. – 1999. – v.4. – P.393-398.

 

Бүйректің созылмалы жеткіліксіздігі және несеп тасы ауруы

Сеңгірбаев Д.И.

Бүйректердің созылмалы жеткіліксіздігі бүйректердің созылмалы ауру­ларының салдарынан бүйрек нефрондарының зақымдалып, жойылуынан дамиды. Аталмыш жағдай бүйректердің қызметінің біртіндеп төмендеуінің әсерінен адамның өмір сүру қабілетінің бұзылуымен сипатталады. Бүйрек­тердің созылмалы жеткіліксіздігінің дамуы мен өршуін жиі несеп тасы ауруы және жедел пиелонефрит шақырады. Бұл жағдайға қосымша несеп жүйесі ағзаларындағы қанайналымы мен уродинамиканың бұзылысы, рефлюкс және субүйректік өзгерістерде ықпалын тигізеді.Қазіргі кезде несеп тасы ауруының бүйректердің созылмалы жеткіліксіз­дігімен асқынуы өзекті мәселеге айналып отыр.

Chronic renal failure and urolithiasis
D.I. Sengirbaev

Chronic renal failure – a syndrome that develops as a result of progressive loss of nephrons as a result of almost any chronic kidney disease. This condition is characterized by progressive deterioration of functional ability of the kidneys and related disability. Most often, the development and progression of renal failure cause urolithiasis and acute pyelonephritis. This is facilitated by a combination of factors such as violation of uro-and hemodynamics in the urinary tract, the presence of reflux, hydronephrosis transformation. Currently, CRI for urolithiasis despite the successes achieved in the treatment remains an important issue.

Хроническая почечная недостаточность и мочекаменная болезнь

Д.И. Сенгирбаев

Казахский Национальный медицинский универстиет им. С.Д. Асфендиярова

Поисковые слова: