Posted by & filed under Вестник КазНМУ, Нефрология, Русский.

В этой публикации отражен опыт применения рчЭРП у пациентов с хронической почечной недостаточностью находящихся на заместительной почечной терапии гемодиализом в ННЦХ им. А.Н. Сызганова за период с 1994 года по настоящее время. Эффективность влияния рчЭРП на изменения в системе эритрона была исследована на ко­личественных характеристиках красной крови и структур­но-функциональных показателях эритроцитов у больных, которые были разделены на группы, группы пациентов получавших коррекцию анемии препаратами рчЭРП и соответственно группа больных лечения анемии у которых производилась гемотрансфузиями. Исследование проведено с прослеживанием динамики в течение 23 месяцев, при этом целью исследования являлось достижение показателей количе­ства эритроцитов не более 3,5×1012, гемоглобина не более 110-120 г/л, гематокрита не более   30-35 %.

 

Рекомендации Европейских ассоциаций [EuropeanBestPracticeGuidelines (EBPG)] по оптимальному лечению анемии  у больных с хроической почечной недостаточностью (ХПН), за период с 1999 года принимались и публиковались неоднократно. В пересмотренных Рекомендациях (Revised European Best Practice Guidelines), а также в рекомендациях ассоциаций международного значения по диагностике и лечению анемии при хронической болезни почек  изданных годами позже, одним из основных препаратов для внутривенного использования был не без оснований назван венофер как не вызывающий токсических и аллергических реакций. В период с 1999 по 2004 гг. опубликовано более 3000 статей, посвященных лечению анемии у больных с нарушенной или утраченной функции почек, и закономерно, что многие из прежних рекомендаций подверглись пересмотру. Сомнительно, что последующие 5 лет (2004-2009 г.г.) публикаций стало меньше, поскольку в этот период были закончены многие мультицентровые исследования и изменились взгляды на целевые значения гемоглобина, стали доступными новые препараты железа для внутривенного использования, однако клинические исследования предлагаемых препаратов как правило  вызывать побочные реакции не отличаются. Одной из основных причин развития анемии у больных с терминальной стадией хронической почечной недоста­точности (ТХПН) является недостаточная выработка эрит­ропоэтина (ЕРО) — основного регулятора образования эритроцитов в костном мозге, а также ухудшение морфофункциональных свойств эритроцитов и резистентность костного мозга к ЕРО. Для коррекции анемии у боль­ных с ТХПН, находящихся на лечении гемодиализом и готовящихся к трансплантации почки без терапии ЕРО возникает необходимость применения таких методов ле­чения, как переливание цельной крови и эритроцитарной массы, введение препаратов железа, использование антиоксидантов. Указанные методы терапии оказывают свое действие на периферическую кровь, что предпола­гает малоэффективный, кратковременный эффект. Но­вую эру в лечении анемии у больных с ТХПН открыл рекомбинантный человеческий эритропоэтин (рчЭРП), ко­торый нашел широкое применение в клиническом ис­пользовании коррекции анемии у больных с ТХПН.

Материал и методы. Применение препаратов рекомбинантного человечес­кого эритропоэтина [рчЭРП] начато в отделе трансплан­тации органов и тканей НЦХ им. А.Н. Сызганова с 1994 г. С целью

выявления эффективности влияния рчЭРП на изменения в системе эритрона были исследованы ко­личественные характеристики красной крови и структур­но-функциональные показатели эритроцитов у больных,, получавших коррекцию анемии препаратами рчЭРП (2 группа].Для сравнения приведены результаты эффек­тивности лечения анемии гемотрансфузиями (1 группа]. Исследование проводилось в динамике в течение 23 месяцев, где мы пытались достичь показателей количе­ства эритроцитов не более 3,5×1012, гемоглобина не более 110-120 г/л, гематокрита не более 30-35 % в связи с возможностью тромботических осложнений.

Результаты проведенных исследований свидетель­ствуют о различной эффективности применяемых ме­тодов коррекции анемии. Качественная оценка была произведена на основании показателей количества эритроцитов, гемоглобина, гематокрита, среднего объе­ма эритроцита (MCV), среднего содержания гемоглоби­на в эритроците [МСН], осмотической резистентности эритроцита [ОРЭ], количества ретикулоцитов.

Результаты и обсуждение. Анализ результатов показал, что при применении препа­ратов рчЭРП число больных [II группа] с улучшением гема­тологических показателей больше чем при лечении гемот­рансфузиями (I группа]. Сопоставив полученные данные, можно проследить динамику значительного повышения показателей эритроцитов, гемоглобина, гематокрита. При­менение в течение 23 месяцев препаратов рчЭРП пока­зало, что рост количества эритроцитов произошел уже к 3 месяцу от начала лечения, когда их количество достигло уровня 3,0±0.08 х1012. Показатели гемоглобина стали уве­личиваться уже на исходе первого месяца и достигли ко 2-му месяцу уровня 90,0±3.6 г/л, постепенным возрастая до 101,0±5,2 г/л к 23 месяцу лечения. Гематокрит к 23 месяцу увеличился до 29,1 ±0,2 %.

Полученные результаты позволяют считать, что рчЭРП значительно повышает количественные показатели красной крови, в отличие от трансфузий эритроцитар­ной массы, которые существенно не изменяют их, ско­ско­рее всего, тормозя синтез гемоглобина.

В последние годы большое значение придается вли­янию рчЭРП не только на количественные показатели красной крови, но и на улучшение качественных пара­метров эритропоэза в процессе лечения препаратами эритропоэтина.

Было исследовано влияние рчЭРПна морфологи­ческие характеристики эритроцитов, функцию костного мозга по среднему уровню гемоглобина в эритроците, количествуретикулоцитов. Функциональные свойства эритроцитов оценивали по их способности противостоять гемолитическим агентам, т.е. определяли качественные характеристики мембран эритроцитов. Полученные результаты сравнивались с результатами лечения анемии гемотрансфузиями табл. 2.

 

Таблица 1-Динамика количественных показателей эритро­поэза у  больных, получавших препараты рчЭРП и гемотрансфузии

Месяцы

Показатели I группа II группа

исходные данные

Эритроциты, 10 12Гемоглобин, г/л

Гематокрит, %

2,39±0,1276,91±4,79

19,46+1,03

2,22 ± 0,0967,04 ± 2,41

17,12 ± 0,38

23 месяц

Эритроциты, 10 12Гемоглобин, г/л

Гематокрит, %

2,5± 0,13  ‘90,82±2,75

20,42± 0,45

2,92 ± 0,21101,04 ±5,23

29,08 ± 0,24

 

Оценивая показатели среднего объема эритроцита, мы отметили, что при лечении препаратами рчЭРП  на 15-м месяце появляется тенденция к увеличению объема эритроцитов с достоверным повышением этого показателя до 91,62+ 1,14 к 23-му месяцу. Гемотрансфузии же не оказывали позитивного влияния на морфометрические свойства эритроцитов, снижая данные МСV к 9 месяцу от исходных значений.

Форма эритроцита частично определяет его стойкость к осмотическому гемолизу, аутогемолизу и в меньшей степени- к механической травме. При анализе ОРЭ у больных во 2 группе отмечалось достоверное улучшение показателей к 21-му месяцу лечения рчЭРП, что предполагает меньшее разрушение эритроцитов вкровяном русле. Результаты длительного применения рчЭРП в процессе коррекции анемии свидетельствуют об улучшении структуры мембран эритроцитов в результате качественного улучшения эритропоэза. У больных, получавших гемо трансфузии, показатели ОРЭ не изменялись.

 

Таблица 2.- Динамика структурно-функциональных показа­телей и  осмотической резистентности эритроцитов у боль­ных,  препараты рчЭРП и гемотрансфузии

Месяцы Показатели I группа  II группа
Исходные данные MCV, мкмМСН, пг

ОРЭ, %

Ретикулоциты,%

86,34±1,53

32,89±1,61

10,5+2,51

2,4+0,89

85,89+ 1,73

34,69 ± 1,11

14,2+1,45

5,3 ± 1,4

6 MCV, мкмМСН, пг

ОРЭ, %

Ретикулоциты,%

81,96±1,50 ~

31,63±4,33

11,51+2,72

3,8±0,34

85.73т0,70

35,24 ± 1,53

12,7 + 2.06

14,3 ± 3,1

9 MCV, мкмМСН, пг

ОРЭ, %

Ретикулоциты,%

84,66±2,07~

33,63+1,43

8,65+1,98

2,9±1,41

85,21+2,03

32,24 ± 1,23

9.3+1,44

12,3 + 2,8

12 MCV, мкмМСН, пг

ОРЭ, %

Ретикулоциты,%

87,31±1,38

34,78+1,48

11,45+1,89

2,2±0,34

83,47±3,28

35,78 ± 1,38

10,5+2.45

8,2 ± 2,9

15 MCV, мкмМСН, пг

ОРЭ, %

Ретикулоциты,%

86,62±1,9732,92+2,34

13,34 + 2,48

4,9±1,57

86,29±0,49~

33,79 ± 0.59

8,2±1,34

11,5 ± 1,3

18 MCV, мкмМСН, пг

ОРЭ, %

Ретикулоциты,%

85,63±2,01

35,31±1.45

10,78+2,31

3,9+0,32

87,85±1,47~36,63 ± 0.67

8,7±1,43

6,7 ± 2,5

21 MCV, мкмМСН, пг

ОРЭ, %

Ретикулоциты,%

86,34+1.89 ~ 33,35+2.32

12,72+1,89

4,2+1,34

89,87±1,31

37,67 ± 0.98

6,7±0,69

5,5 ± 1,91

23 MCV, мкмМСН, пг

ОРЭ, %

Ретикулоциты,%

86. 14- 1.86 33,30±2,30

12,70г1,87

4,0+1,32

91,62± 1,14

37,22 ± 0,44

5,9+1,02

8,2 ± 1,71

 

 

Известно, что синтез гемоглобина протекает в костном мозге. Эритроцит при выходе в кровяное русло содержит определенное количество гемоглобина, которое в процессе циркуляции его в кровотоке остается стабильным. Поэтому  поколичеству  гемоглобина в эритроците можно судить о синтезе его  в костном мозге без  пункции костного мозга, плохо переносимой больными. Установлено, что прогрессирование анемии у больных при  увеличении продолжительности гемодиализного лечения и частоты трансфузий эритроцитарной массы сопровождается снижением не только количественного, но и качественного состояния процесса гемоглобинизацииэритроидных клеток в костном мозге, при этом образуются гипохромные формы эритроцитов с ограниченной способностью к транспорту кислорода. Поэтому с целью исследования качества эритророэза, мы определяли средний уровень гемоглобина в клетке, что очень важно для суждения о нарушениях гемопоэза.

Средний показатель гемоглобина клетки в процессе лечения препаратами рчЭРП на 23-м месяце имел досто­верное повышение, что может указывать на улучшение процесса гемоглобинизации в процессе эритропоэза.

Среднее количество гемоглобина в эритроците при гемотрансфузиях не изменялось достоверно отначаль­ного показателей, и его показатели составляли нижнюю границу нормы. Этот факт может свидетельствовать о том, что гемотрансфузии оказывают лишь поддержива­ющий эффект на уровень синтеза гемоглобина.

Сопоставление уровня ретикулоцитов показало, что в I и II группах нормальный уровень ретикулоцитоза, что, вероятно, объясняется компенсаторнымэритропоэзом в ответ на гипогемоглобинемию. Начальные показатели в двух группах достоверно не отличались. При коррекции анемии рчЭРП количество ретикулоцитов имело перво­начальное максимальное повышение на 3-6 месяцах, т.е. в начале леченияпрепаратами рчЭРП. Затем оно снижа­лось, до значений, превосходящих начальные, с досто­верным повышением через 10 месяцев.

Нами не выявлено существенных изменений реак­ции эритропоэза в ответ на гемотрансфузии в течение длительного времени. Значения ретикулоцитов были в пределах нижней границы нормы. Данные изменения и результаты исследования других морфо-метрических показателей свидетельствуют в первую очередь об из­менении качества эритропоэза в условиях уремии и на­рушении гемоглобинизации в процессе эритропоэза в этих условиях

Выводы:

Таким образом, изучение клинической эффективности рчЭРП показало качественное улучшение эритропоэтической функции костного мозга в процессе лечения в результате активации эритропоэза. Длительная норма­лизация структурно-функциональных параметров эрит­ропоэза говорит о продолжительном восстановлении гемопоэза в костном мозге в условиях уремии при воз­действии эритропоэтина.

Литература

1.Тареева И.Е. Нефрология: Руководство для врачей /’/Медицина, 200О. -С.59Б 657

2 Рябов СИ., Шостка Г Д. Анемия и пути ее коррекции //Лечение хроничес­кой почечной недостаточности.- Санкт-Петербург, 1997.C24S 274.

3.Томилина НА. Механизм прогрессирования хронической почечной недо­статочности. //Международный нефрологическийсимпозиум«Современ­ные аспекты заместительной терапии при почечной недостаточности»: Те­зисы доклада-Москва. 1998.  С.7 13.

4.Ермоленко В.М., Иващенко М.А. Уремия и эритропоэтин// Москва. 2002.-С6-14.

5 . Revised     European Best Practice Guidelines for the management of anaemia in patients with chronic renal failure // NDT. 2004. Vol. 19. Suppl. 2.P.2-46.

6. Российские Национальные Рекомендации по диагностике и лечению анемии при хронической болезни почек // Анемия . 2006. №3. С.3-18.

7. Singb A., Patel T., Hertel J. et al. Safety of ferumoxytol in patients with anemia and CKD // Am J Kidney Dis. 2008. Vol. 52. P. 907-915.

 

Программалы гемодиализды  қабылдаған науқастарда адамның рекомбинантты эритропоэтин препараттарды қабылдауы

Султанов Э.Ш., ЖамбуловаА.С., Балабеков А.Г., Зайналов А.К., Санатов С.С.,  Бетирова Д.Ш,. Мырзашева Ж.И,   Оразгалиев Т.Б., Куттымуратов Г.М., Енин Е.А

Бүйреk жетіспеушілігімен ауыратын науқастарда анемияның басталуына ықпал ететіннегізп себеп болыпсуалған буйректің эритропоэтинді тузу жетімаздығы болып табылады.Қa3ipгі уақытта рекомбинантты адам эритропоэтинін қолданудан жеткілікті клиникалық бақылаулар бар деуге болады. Адам рекомбинаннты эритропоэтинын қолданғанда, эритропоэздің функционалды құрамының параметрлері бip қалыпта ұзақ сақтауы, уремия кезінде гемопоэздің суйек кемігінде қайта қалыптасуына әкеледі жене эритропоэздің құрамын жақсаруынаәкеледі. Рекомбинаннты адамэритропоэтининімен анемияны коррекциялау кезінде,гемотрансфузия операциядан кеиінтөртінші апталарда бас тартуға болады.

 

Using recombinant human erythropoietin for patient on hemodialysis

Sultanov E. S., Zhambulova A. S., Balabekov A. G, Zainalov A. K.,

Sanatov S. S.,  Betirova D.S., Mirzhasheva Z. I., Orazgaliev T. B., Kuttimuratov G. M., Enin E.A.

This publication reflects the experiences of recombinant human erythropoietin in patients with chronic renal failure who are on renal replacement therapy in hemodialysis in national scientific center of surgery named after A.N.Syzganov for the period from 1994 to present. The effectiveness of the influence recombinant human erythropoietin on the erythron system was investigated by the quantitative characteristics of red blood cells and structural and functional indices of red blood cells. The patients were divided into 2 groups: 1) patients treated with recombinant human erythropoietin; 2) a group of patients with anemia who have underwent blood transfusion. The study was conducted with tracking the dynamics of the past 23 months, with the aim of to achieve a number of red blood cells less than 3,5 x1012, hemoglobin less than 110-120 g / L, hematocrit of less than 30-35%.

Применение препаратов рекомбинантного человеческого эритропоэтина у больных на программном гемодиализе

Султанов Э.Ш., , Жамбулова А.С., Балабеков А.Г., Зайналов А.К., Санатов С.С, Бетирова Д.Ш, Мырзашева Ж.И., Оразгалиев Т.Б., Куттымуратов Г.М.,.Енин Е.А.

Национальный Научный центр хирургии им. А.Н. Сызганова

Поисковые слова:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *