Posted by & filed under Вестник КазНМУ, Общественное здравоохранение, Русский.

К современным требованиям терапии табачной зависимости, в структуре комплексного подхода, относится необходимость решения личностных психологических проблем. Одним из эффективных методов психотерапии, соответстветствующих этим требованиям, является когнитивно-поведенческая психотерапия (КПТ). Преимуществами КПТ являются следующие ее особенности:

Краткосрочность, методическая проработанность и структурированность.

КПТ направлена на развитие навыков контроля табачной зависимости, формирование и поддержание ремиссии. В основе метода лежит теория социального обучения, играющая значительную роль в развитии употребления и формирования табачной зависимости. КПТ помогает пациенту распознавать ситуации, подталкивающие его к курению, избегать их по мере возможности и контролировать проблемы и поведенческие реакции, связанные с курением.

Этапы КПТ:

  1. Функциональный анализ играет ведущую роль в процессе лечения. Он направлен на выявление мыслей, чувств и обстоятельств, предшествующих курению, и их изменения после курения. Анализ позволяет пациенту и врачу выявить поведенческие детерминанты или ситуации, связанные с повышенным риском рецидива, позволяет проникнуть в суть причин, побуждающих пациента к курению (проблемы межличностных отношений, возможность ощутить удовлетворение, недоступное в повседневной жизни и т.п.).
  2. Тренинги: — проводятся по индивидуальной программе — первые сеансы направлены на выработку контроля Индивидуальная форма психотерапии необходима для установления доверительных взаимоотношений с врачом и позволяет пациенту чувствовать себя вовлеченным в лечебный процесс. Продолжительность курса 8 сеансов, с периодичностью два раза в неделю. Лечение проводится амбулаторно.

При проведении функционального анализа необходимо учитывать следующие моменты:
Первая встреча с пациентом наиболее важная и трудная, в эти 1-1,5 часа решается много задач.

Цель первой встречи:

  • установление контакта
  • выяснение причин, приведших к курению
  • разработка основной стратегии ведения пациента
  • план терапии
  • введение в тренинговую работу.

Основные задачи:

  1. Сбор анамнеза и установление взаимопонимания со специалистом — подробный анамнез с анализом истории жизни и развития табачной зависимости. Необходимо определить уровень мотивации и причины, побудившие желание бросить курить. При сборе анамнеза надо учитывать, что пациент уже пытался справиться с этой проблемой, важен тщательный анализ как отрицательных, так и положительных результатов такого опыта.
  2. Повышение уровня мотивации – необходимо выяснить уровень внутренней мотивации. Подчеркнуть наличия противоречий. Например, он уверен, что хочет бросить курить, он знает, что курение вредит здоровью. Но всегда ли о желание бросить курить приносит радость, положительные эмоции? Рефлексия показывает, что бывают моменты, когда он этого не хочет.
  3. Обсуждение целей — подчеркнуть, что КПТ является видом терапии на поддержание ремиссии и на фоне того, что он бросил курить. Задача психиатра помочь ему удержаться, не сорваться. Не все пациенты начинают лечение, предварительно полностью отказавшись от табака.
  4. Ознакомление пациента с моделью КПТ. Важно обратить внимание пациента на то, что употребление табака — это определенная модель поведения, которая сформировалась в ходе обучения. Эта модель определяет не только поведение в целом, но и влияет на мышление, восприятие. Понимание этой модели помогает сформировать (с помощью тренингов) новые формы поведения.
  5. Установление основных обязанностей и правил прохождения КПТ. Обсудить обязанности врача психотерапевта, ответственность пациента.
  6. Ознакомление пациента с методикой проведения функционального анализа на примере последнего эпизода употребления табака:
    • триггер – что привело меня к курению (какая причина явилась пусковой)
    • мысли – о чем я думал в это время?
    • чувства – что я чувствовал?
    • поведение – что я затем делал?
    • положительные последствия – что хорошего произошло?
    • отрицательные последствия – какие неприятные события случились?

Можно задания дать на дом для самостоятельного функционального анализа. Очень важно соблюдать, заранее продуманную структуру и форму встреч.

В конце каждой встречи необходимо обсудить планы пациента на будущую неделю, попытаться предвидеть все ситуации, связанные с повышением риска возможности срыва и возможные пути избежания, позволяющие контролировать свое состояние.

Основные темы для работы с пациентом.

Тема 1. Управление влечения к табаку.
Выработка у пациента понимания природы влечения к табаку. Путем обсуждения, упражнения [на погружение в состояние «влечения», при осознании ощущения, чувств и образов] пациенту показывается, что влечение не возникает само по себе, а возникает в результате частого сочетания определенных действий и обстоятельств с последующим курением. Эти обстоятельства и действия — условно-рефлекторный раздражитель с последующим «положительным» подкреплением, и со временем они становятся триггерами (пусковым механизмом) влечения. Необходимо составить с пациентом подробный перечень триггерных ситуаций.м

Тема 2. Обучение избежания опасных ситуаций.

Научившись рассказывать, выявлять опасные ситуации, можно со специалистом разработать тактику избежания и контроля опасных ситуаций.

Среди методов обучения контролю над влечением наиболее эффективными являются:

  • отвлечение внимания
  • разговор о влечении «вербализация» желания
  • переживание влечения.

Тренинг-методика разработана Ito в 1984 году с использованием опыта тренировок дзюдо. В тихом, уединенном месте пациенту необходимо абстрагировано сконцентрироваться на своих признаках влечения, определить их частоту, оценить степень интенсивности как ощущений, так и чувств:

  • освежение в памяти отрицательных последствий курения
  • во время беседы с самим собой при возникновении влечения у многих возникают навязчивые мысли.

Проведя функциональный анализ, необходимо помочь больному найти веские контраргументы навязчивым мыслям. Например, навязчивые мысли «мне надо сейчас закурить, иначе я не успокоюсь». Контраргумент может быть приблизительно такой: «Никотин не успокаивает… я просто отвлекаюсь…. Я могу отвлечь себя более безопасным способом».

Тема 3. Навыки отказа от предложения закурить.

Основная трудность — это та социальная «изоляция» — состояние «белой вороны», в которую попадает или, правильнее сказать, пациент сам загоняет себя в это состояние в компании, где он слыл «своим», курящим. Поэтому основная цель этой темы — выявить факторы снижения активности поведения в процессе общения, взаимосвязь этих факторов. Выработать навыки отказа от предлагаемого табака.

Необходимо подчеркнуть, что основным правилом является то, что пациент сам перед «вступлением» в общение заявляет, что бросил курить. При предложении основное правило: быстрый ответ, что он бросил курить, он не курит и просит больше ему не предлагать. Эти навыки необходимо довести до автоматизма в ходе ролевых игр, за основу нужно взять конкретные ситуации. Важно обсудить ответы на пассивное или навязчивое предложение: купи мне сигарет «по пути»; «прикури мне сигарету» и т.д. Пациент должен быть готовым к этим ситуациям, их также необходимо проиграть во время тренинга.

Тема 4. Поддержка мотивации.

На этом этапе важно провести ревизию основных целей и задач пациента, показать при необходимости нереальность периодического курения «в компании», «когда выпью», «2-3 сигареты в день» и т.д. Важно подчеркнуть преимущества полного отказа, основной цели – полного воздержания.

При помощи функционального анализа нужно помочь пациенту научиться выявлять наиболее типичные из них:

  • тестово – провокационные: «я не могу пойти на вечеринку или встретиться с друзьями потому, что они курят»
  • оценочные: «я так люблю ощущения от курения… я так люблю держать красивую сигарету…пачку с сигаретами»
  • гедонистическая: «мир стал скучен без сигарет…общение не интересно без сигарет»
  • потребность награды: «хорошо потрудился — можно закурить» и т.д.

Распознавание и управление этими мыслями может заменяться избеганием. Однако, это мало успешный метод.

Для управления более эффективны и существенны следующие методы:

  • мысли о будущем — при возникновении приятных мыслей связанных с курением, врач может (во время тренинга) попросить представить наиболее страшные последствия (например, коричневые зубы и т.д.)
  • мысленный спор- диалог
  • обращение к отрицательным последствиям
  • переключение внимания.

Резюмируя изложенное, можно констатировать, что, несмотря на многочисленные и многоаспектные подходы к изучению проблемы, данный вопрос остается неразрешенным. В связи с этим в нашем представлении решение проблемы должно строится в 3 основных аспектах:

  1. Клиническом
  2. Патогенетическом
  3. Терапевтическом

Психическое состояние лиц, желающих прекратить курение табака, определяется тревожно-ипохондрическим (или тревожно-депрессивным) синдромом, который в 10% случаев трансформируются в ипохондрическую моноидею. У 23% больных отмечается деперсонализационный синдром.

Сосуществование двух гетерогенных синдромов и их взаимодействие осложняет терапию табачной зависимости. Во-первых, дезактуализация под влиянием терапии синдрома, определяющего состояние больного и его мотив прекращения курения, приводит к уменьшению и исчезновению самого мотива. Во-вторых, необходимость длительного поддерживающего лечения, а отсюда — проблема комплайнса (фармакологическая, психотерапевтическая), также затрудняет эффективность терапии.

  1. Клинический аспект: изучение во взаимодействии с личностными, физиологическими особенностями, клинических особенностей табачной зависимости у ряда групп с соматической и психической патологией, влияния сопутствующих или основных заболеваний на клинические проявления.
  2. Необходимо изучение участие в патогенезе биологических систем организации с использованием биохимических стандартизованных тестов определяющих никотин и др. маркеров. Также нужны экспериментальные разработки моделей зависимости на животных, с возможностью изучения биохимических, морфологических и клеточных изменений, изменений нервной системы под влиянием табака.
  3. С учетом медицинских, психологических, социальных и биологических аспектов проблемы необходимо разработать комплексные методы интервенции.

На современном этапе патогенетическая терапия табачной зависимости включает в себя два аспекта:

  1. Решение проблемы психического здоровья и психогигиены
  2. Совершенную фармакотерапию с преимущественным холинолитическим и холино-миметическим действием.

Методика терапии табачной зависимости должна учитывать измененную реактивность организма, состояние каждого отдельного звена патогенеза табачной зависимости (медицинские, психологические и социальные), тем самым обеспечивая комплексность подхода.

Темекіге тәуелділіктің психотерапиялық ерекшеліктері

М. А. Асимов

Когнетивтік – бехевериалді психотерапия мен шылым шегуді емдеу жөнінде жұмыста көрсетілді. Эффективті психотерапевтік қадам осы әдісті қолдануды көрсетті.

Tobacco addition psychotherapy features

M.A. Asimov

The treatment of tobacco addiction by cognitive-behavior psychotherapy is presented in the work. Effective steps of using the present modern psychotherapeutic method of tobacco addiction treatment are described.

Особенности психотерапии табачной зависимости

М.A. Асимов

КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова

Поисковые слова:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *